ROOT CAUSE ANALISYS (RCA)

I. Analisis terhadap KTD :

Pasien Koma karena salah pemberian obat

II. Grading
Dampak Risiko :
Probabilitas :
RCA :

III. Tim RCA :

Ketua : dr.Andre
Anggota : 1. dr.slamet
2. apoteker x
3. retno
petugas pencatat :

IV. Deskripsi singkat kejadian

Pasien wanita berusia 65 tahun dengan nama Ani sutrisna mengalami koma
selama 2 minggu dan terpaksa di rawat di ICU di sebuah RSU akibat kesalahan
mendapatkan obat gLikazid 80 mg yang diberikan 3x sehari dari Puskesmas X
 Dampak Minimal/Tak MINOR Moderat Mayor Ekstrem/Ka
Significant 2 3 4 tatrospik
Probabilitas 1 5
Frequent Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sangat sering terjadi (Tiap
minggu/bulan)
5
Probable/ Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sering terjadi (bbrp
kali/tahun)
4

Possible/ Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Unlikely/Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Rare/ Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1

2 dr Luwi - PMKP 7 Okt

V. Kronologi Kejadian

Pada tanggal 19 mei 2016 yang lalu ny.Ani Sutrisna berobat

ke Puskesmas karena rujuk balik dari Spesialis THT,dan
berobat lagi dan di periksa oleh dr.Slamet di berikan obat
Prednisolon 5 mg 3x sehari sesuai dengan rujukan balik dari
dr.Spesialis THT dari Rumah sakit. Pada tanggal tersebut juga
ada pasien yang berobat dengan nama Ny.ANI Saputra
dengan penyakit Diabetes. Dikarenakan di PKM Rawat Inap
Rawa Pitu tersebut adalah hari pasar sehingga rame
pasien,petugas apotek kekurangan tenaga dan memminta
bantuan klining servis untuk meracik obat.Karna petugas blm
mendapatkan ojt maka terjadi kesalahan pemberian obat.

VI.Trigger (boleh ada/tidak)

 Hari pasaran
 Dokter: Pasien banyak
 Farmasi: CS di suruh melayani di obat
 Sistem: SDM
VII. Faktor Pencetus/ Penyebab:

 Kesalahan pemberian obat

 Kesalahan Identitas pasien
 Kurangnya SDM
 Kompetensi petugas yang tidak sesuai

VIII. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian

 Faktor-faktor yang terkait langsung :

 Kesalahan pemberian obat
 Kesalahan Identitas pasien

 Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian

 SDM yang kurang
 Petugas tidak sesuai dengan kopetensi
 Dosis Obat yang tidak rasional
 Analisis Akar Masalah
X.Rencana Solusi :
 Membuat SOP pelayanan di apotik
 Pelatihan manajemen obat untuk nakes (bidan/Perawat)
 Kapus membuat pelimpahan wewenang kepada Nakes

XI.Implementasi tindak lanjut

 Sosialisasi SOP dan Implementasi SOP
 Mengajukan pelatihan mengenai manajemen obat ke
dinkes (bidan/perawat)
 Kapus membuat pelimpahan wewenang kepada Nakes

XII.Pelaporan
 Rekomendasi pada pimpinan : Mengajukan usulan untuk
pelatihan manajemen obat
 Dilaporkan kepada : Dinas kesehatan
 Dilaporkan Oleh : kepala Puskesmas X
 Tanggal :
TERIMA KASIH