Ruang :
Tanggal :
Nama pasien :
Tanggal lahir :
No. RM :
NO. KEGIATAN AKSI
1 Kebersihan tangan sebelum dan sesudah tindakan
2 Menggunakan sarung tangan bersih
3 Asepsis dengan povidone iodine 2%
4 Ekstraksi gigi
5 Asepsis dengan povidone iodine 2%
Samarinda, ………………………………..