Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGKUPALAS
Jalan Mas Penghulu No.67 RT.08 Samarinda 75133
Telepon (0541) 261489 Email : pkmmangkupalassamarinda@gmail.com

RUANG : Tindakan / IGD Bulan :

CEKLIS OBSERVASI PENGELOLAAN PERALATAN PERAWATAN PASIEN DAN ALAT MEDIS LAINNYA

HASIL OBSERVASI
NO Tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menggunakan APD

2 Pre - Cleaning

3 Pembersihan /Pencucian

4 Pengemasan

5 Sterilisasi Alat Kritikal

6 Penyimpanan Alat Steril

Samarinda, ………..…………………. 2022

PenanggungJawaban Ruangan Penanggung Jawab PPI

dr. Natalia Carolina Pardosi


NIP. NIP. 199012072019032015
PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGKUPALAS
Jalan Mas Penghulu No.67 RT.08 Samarinda 75133
Telepon (0541) 261489 Email : pkmmangkupalassamarinda@gmail.com

RUANG : Kesehatan Gigi & Mulut Bulan :

CEKLIS OBSERVASI PENGELOLAAN PERALATAN PERAWATAN PASIEN DAN ALAT MEDIS LAINNYA

HASIL OBSERVASI
NO Tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menggunakan APD

2 Pre Cleaning

3 Pembersihan /Pencucian

4 Pengemasan

5 Sterilisasi Alat Kritikal

6 Penyimpanan Alat Steril

Samarinda, ………..…………………. 2022

PenanggungJawab Ruangan Penanggung Jawab PPI

dr. Natalia Carolina Pardosi


NIP. NIP. 199012072019032015
PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGKUPALAS
Jalan Mas Penghulu No.67 RT.08 Samarinda 75133
Telepon (0541) 261489 Email : pkmmangkupalassamarinda@gmail.com

RUANGAN : Keluarga Berencana (KB) Bulan :

CEKLIS OBSERVASI PENGELOLAAN PERALATAN PERAWATAN PASIEN DAN ALAT MEDIS LAINNYA

HASIL OBSERVASI
NO Tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menggunakan APD

2 Pre Cleaning

3 Pembersihan /Pencucian

4 Pengemasan

5 Sterilisasi Alat Kritikal

6 Penyimpanan Alat Steril

Samarinda, ………..…………………. 2022

Penanggung Jawab Ruangan Penanggung Jawab PPI

dr. Natalia Carolina Pardosi


PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGKUPALAS
Jalan Mas Penghulu No.67 RT.08 Samarinda 75133
Telepon (0541) 261489 Email : pkmmangkupalassamarinda@gmail.com
NIP. NIP. 199012072019032015
PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGKUPALAS
Jalan Mas Penghulu No.67 RT.08 Samarinda 75133
Telepon (0541) 261489 Email : pkmmangkupalassamarinda@gmail.com

RUANGAN : STERILISASI Bulan :

CEKLIS PEMANTAUAN PENYIMPANAN ALAT

HASIL PEMANTAUAN
NO Tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Gigi & Mulut

2 KB

3 Tindakan

Samarinda, ………..…………………. 2022

PenanggungJawaban Ruangan Penanggung Jawab PPI

dr. Natalia Carolina Pardosi


NIP. NIP. 199012072019032015

Anda mungkin juga menyukai