PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

UPT PUSKESMAS MANGKUPALAS

DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
Jl. Mas Penghulu RT 08, Kel. Mesjid, Kec. Samarinda Seberang
SAMARINDA KALIMANTAN TIMUR

CEK LIST PEMANTAUAN SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS

BULAN :

TANGGAL KETERANGAN
NO RUANGAN JENIS SAMPAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ruang Kepala Puskesmas Non Medis
2 Poli Promosi Kesehatan / Kesling Non Medis
3 Poli Anak Non Medis
Medis
4 Ruang Laboratorium Non Medis
Medis
5 Poli KB Non Medis
Medis
6 Ruang Tata Usaha / Administrasi Non Medis
7 Ruang Rapat Non Medis
8 Poli Umum Non Medis
Medis
9 Poli Ibu Hamil Non Medis
Medis
10 Poli Gigi dan Mulut Non Medis
Medis
11 Poli Survaillens Non Medis
Medis
12 Poli Imunisasi Non Medis
Medis
13 Poli Lansia Non Medis
Medis
14 Depo Obat Non Medis
15 Pendaftaran dan Rekam Medis Non Medis
KETERANGAN :
v DILAKSANAKAN x TIDAK DILAKSANAKAN
Cleaning Service Petugas Sanitarian

Mulyati Julita Dwi Irawati, A. Md, KL

NIP. 198403042014032003
Kepala UPT. Puskesmas Mangkupalas

dr. Deasi Nursanti Natsir, M. Si

NIP. 19751225 200911 2 001