PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' ( 0261 ) 2727381 Sumedang 45371

POLA KETENAGAAN DI BAGIAN PENDAFTARAN

PUSKESMAS SITURAAJA

NAMA PETUGAS TUGAS JENJANG PELATIHAN

PENDIDIKAN
Hari hermansyah Koordinator pendaftaran D3 Rekam medik Pelatihan
dan RM pelayanan prima

Lilis Rukaedah Pelayanan pendaftaran dan D3 Keperawatan Pelatihan

RM pelayanan prima

Neni Isnaeni Pelayanan pendaftaran SLTA Pelatihan

dan RM pelayanan prima

Oha Rohawati Pelayanan pendaftaran dan SLTA Pelatihan

RM pelayanan prima

Sumedang,
Kepala Puskesmas Situraja

Dr.Hj.R. Deti Rahmawati, MHKes

NIP 196512312002122010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' ( 0261 ) 2727381 Sumedang 45371

PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS PENDAFTARAN

Berdasarkan :
1. Peraturan PERMENKES 269/Menkes/PER/VIII/2008 tentang Rekam Medis pasal 15
Pengelolaan rekam Medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja sarana
pelayanan kesehatan.
2. KepMenKes No 377/Menkes/2007tentang standar profesi perekam medis dan informasi
kesehatan

Perekam Medis minimal lulusan D3 rekam Medis dan Informasi Kesehatan.

Persyaratn kompetensi petugas pendaftaran :
1. Lulusan minimal SLTP sederajat
2. Telah mendapatkan pelatihan pelayanan prima baik dari eksternal maupun internal
Puskesmas
3. Telah mendapatkan pelatihan tata cara penjelasan rekam Medis oleh perekam Medis

DAFTAR PETUGAS PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS

PUSKESMAS SITURAJA

NO NAMA PENDIDIKAN TERAKHIR TUGAS

1 Hari Hermansyah D4 Informatika Rekam medis Koordinator
pendaftaran dan RM

2 Lilis rukaedah D3 keperawatan Pendaftaran dan

Penyimpanan RM
(diperbantukan)

3 Neni Isnaeni SLTA Pendaftaran

(diperbantukan)

4 Oha Rohawati SLTA Pendaftaran

(diperbantukan)

Sumedang,
Kepala Puskesmas Situraja

Dr. Hj.R. Deti Rahmawati, MHKes

NIP 196512312002122010
 STANADAR PENYELESAIAN PELAYANAN
DI PUSKESMAS SITURAJA

PELAYANAN WAKTU

1. Loket pendaftaran 5 – 30 menit

a. Membawa kartu berobat 5 – 7 menit
b. Tidak membawa kartu berobat 5 – 10 menit
c. Pasien baru 5 – 10 menit

2. BP Umum
a. Pelayanan non tindakan 5 – 15 menit
b. Pelayanan tindakan medis 15 – 30 menit
c. Konsultasi dokter 15 – 30 menit

3. Poli Gigi 5 – 60 menit

4. Poli KIA/KB 10 – 30 menit

a. Anamnesa dan pemeriksaan hamil 10 – 20 menit
b. Pelayanan bayi dan balita 10 – 15 menit
c. Pelayanan KB : Kontrol IUD/Inflant 20 – 30 menit
d. Pelayanan KB suntik 10 – 15 menit
e. Konseling 10 – 15 menit

5. Konsultasi gizi 15 – 30 menit

6. Pelayanan Farmasi/Obat 5 – 30 menit

a. Obat puyer 2 – 10 menit
b. Obat non puyer 5 – 15 menit

7. Pelayanan Laboratorium
a. Pengambilan sedimen 5 – 10 menit

b. Pemeriksaan 5 – 120 menit

8. Konsultasi Kesehatan Lingkungan 15 – 30 menit

9. Konsultasi Promkes 15 – 30 menit

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' ( 0261 ) 2727381 Sumedang 45371

PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur/jenis kelamin :
Alamat :
No Identitas

Adalah bertindak sebagai diri saya / orang tua / suami / keluarga dari penderita
Nama :
Umur/Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa :

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan

dari………………………….., maka kami menyatakan memberi persetujuan / menolak untuk di
rujuk ke……………………………., segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung
jawab kami (keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku
terhadap akibat dan resiko yang terjadi tersebut. Pernyataan ini kami buat dengan penuh
kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Sumedang,……………….
Petugas Yang memberikan persetujuan

(…….…………………) (……………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' ( 0261 ) 2727381 Sumedang 45371

SURAT PENOLAKAN MELANJUTKAN PENGOBATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur /jenis kelamin :
Alamat :
No Identitas :

Dengan ini telah menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN terhadap diri saya sendiri / anak /
isteri /suami /ayah / ibu, dengan :
Nama :
Umur/Jenis Kelamin :
Alamat :
No Rekam Medis :

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
1. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko
kemungkinan – kemungkinan yang akan timbul apabila pengobatan tidak lanjutkan.
2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan dari dokter
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan/melanjutkan
pengobatan di Puskesmas atau ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi sesuai anjuran
dokter.

Sumedang ,
Dokter Yang membuat pernyataan

(………………..) (…………………………..)

Saksi keluarga :
1.
2.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' ( 0261 ) 2727381 Sumedang 45371

Sumedang, 2 Januari 2016

Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kab
Sumedang
Cq. Kepala UPT Farmasi
Di Sumedang

Sehubungan dengan jaminan mutu pelayanan pasien Di Puskesmas Situraja, kami

bermaksud melaksanakan kalibrasi alat bersama ini kami sampaikan daftar alat medis
Puskesmas Situraja yang akan di kalibrasi sebagaimana terlampir.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih

Tembusan :
1. Kepala Dinkes Sumedang Kepala Puskesmas Situraja

Dr. Hj. R Deti Rahmawati MHKes

NIP 19651231 200212v2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Jl. Raya Alun-Alun Situraja No.177 A ' ( 0261 ) 2727381 Sumedang 45371

POLA KETENAGAAN
TENAGA PEMBERI PELAYANAN KIA-KB DAN PONED
NO JABATAN STANDAR KOMPETENSI KONDISI KETENAGAAN
PENDIDIKAN JUMLAH
1 Dokter 1. Profesi kedokteran Profesi kedokteran 2
2. Telah mengikuti pelatihan
3. Mampu melaksanakan pelayanan
kesehatan ibu dan anak
4. Sudah memenuhi standar
kualifikasi
2 Bidan 1. DIII Kebidanan DIII Kebidanan 24
2. Telah mengikuti pelatihan
3. Mampu melaksanakan pelayanan DIV Kebidanan 1
kesehatan ibu dan anak
4. Sudah memenuhi standar
kualifikasi

POLA KETENAGAAN
TEAGA PEMBERI PELAYANAN BP UMUM
NO JABATAN STANDAR KOMPETENSI KONDISI KETENAGAAN
PENDIDIKAN JUMLAH
1 Dokter 1. Profesi kedokteran Profesi kedokteran 2
2. Telah mengikuti pelatihan
3. Mampu melaksanakan pelayanan
kesehatan individu, keluarga dan
masyarakat.
4. Sudah memenuhi standar
kualifikasi
2 Perawat 1. DIII Keperawatan Profesi keperawatan 1
2. telah mengikuti pelatihan
3. Mampu melaksanakan pelayanan
kesehatan individu, keluarga dan S1 keperawatan 1
masyarakat
4. Sudah memenuhi standar
kualifikasi
DIII keperawatan 5

SPK 4
 POLA KETENAGAAN
TENAGA PEMBERI PELAYANAN BP GIGI
NO JABATAN STANDAR KOMPETENSI KONDISI KETENAGAAN
PENDIDIKAN JUMLAH
1 Dokter Gigi 1. Profesi kedokteran Profesi kedokteran 1
2. Telah mengikuti pelatihan
3. Mampu melaksanakan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut
4. Sudah memenuhi standar
kualifikasi
2 Perawat Gigi 1. DIII Keperawatan gigi DIII Keperawatan gigi 1
2. Telah mengikuti pelatihan
3. Mampu melaksanakan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut
4. Sudah memenuhi standar
kualifikasi

POLA KETENAGAAN
TENAGA PEMBERI PELAYANAN LABORATORIUM
NO JABATAN STANDAR KOMPETENSI KONDISI KETENAGAAN
PENDIDIKAN JUMLAH
1 Tenaga 1. DIII Analis Kesehatan DIII Anaalis 1
teknis kesehatan
2. Telah mengikuti pelatihan
3. Sudah memenuhi standar
kualifikasi
2 Tenaga Non 1. Minimal SMU/sederjat - -
Teknis 2. Telah mengikuti pelatihan
3. Sudah memenuhi standar
kualifikasi

POLA KETENAGAAN
TENAGA PEMBERI PELAYANAN FARMASI
NO JABATAN STANDAR KOMPETENSI KONDISI KETENAGAAN
PENDIDIKAN JUMLAH
1 Apoteker 1. DIII Anaalis 1
kesehatan
4. Telah mengikuti pelatihan
5. Sudah memenuhi standar
kualifikasi
2 Tenaga Non 1. Minimal SMU/sederjat - -
Teknis 2. Telah mengikuti pelatihan
3. Sudah memenuhi standar
kualifikasi
 POLA KETENAGAAN DI BAGIAN PENDAFTARAN
PUSKESMAS SITURAJA

NAMA PETUGAS TUGAS JENJANG PELATIHAN

PENDIDIKAN
Hary Hermansyah Koordinator D4 Informatika Rekam Pelatiahan pelayanan
pendaftaran dan RM medis prima

Lilis Rukaedah Pendaftaran dan DIII keperawatan Pelatihan pelayanan

Penyimpanan RM prima
(diperbantukan)

Neni Isnaneni Pendaftaran SLTA Pelatihan pelayanan

(diperbantukan) prima
Oha Rohawati Pendaftaran SLTA Pelatihan pelayanan
(diperbantukan) prima
 SOSIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN KEPADA PASIEN

NO TANGGAL NAMA JENIS KUNJUNGAN ALAMAT HAK DAN KEWAJIBAN

BPJS UMUM