SK Pelimpahan Wewenang

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
Jalan Raya Kemuning – Tarik Telp 031 8970415 , 031 8976915
Email.tarik.puskesmas@yahoo.com
TARIK
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TARIK
NOMOR : 440/ 106 /404.3.2.15/2016
TENTANG
PENDELEGASIAN KEWENANGAN JIKA TIDAK TERSEDIA TENAGA KESEHATAN
YANG MEMENUHI SYARAT
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan kepastian tentang tanggung jawab, kewajiban

dan kewenangan pegawai dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan
masyrakat agar terpenuhinya hak-hak masyarakat dalam memperoleh
pelayanan yang paripurna
b bahwa upaya untuk meningkatkan pelayanan yang paripurna
sebagaimana dimaksud huruf a maka perlu ditetapkan aturan
pendelegasian wewenang dalam keputusan kepala puskesmas
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014,
tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015,
tentagn Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENDELEGASIAN

KEWENANGAN JIKA TIDAK TERSEDIA TENAGA KESEHATAN
YANG MEMENUHI SYARAT
KESATU : Dokter dan dokter gigi Puskesmas Tarik berwenang memberikan

pendelegasian kepada perawat apabila tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan di Puskesmas Tarik
KEDUA : Dokter dan dokter gigi Puskesmas Tarik membina tenaga kesehatan yang
akan diberi wewenang yang tidak sesuai dengan kompetensinya
KETIGA : Dokter dan dokter gigi Puskesmas Tarik bertindak sebagai penanggung
jawab pendelegasian wewenang dan melaporkan kepada kepala puskesmas
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : S I D O A R J O
Pada tanggal :
MAULANA MOCHAMMAD FATHIR

DINAS KESEHATAN
TARIK
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nur Hayati Indah Mayarini
NIP : 19791013 201001 2 007
Pangkat / Golongan : IIIc / Penata
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Tarik
Dengan ini memberikan wewenang kepada :

No Nama Pendidikan Kompetensi
1. ANITA TRIPSILOWATI, A.Md.Keb D3 Kebidanan Bidan
2. RINI DWI ROSANTI, A.Md.Kep D3 Keperawatan Perawat
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Pustu Tarik :
1. Pelayanan pemeriksaan dan pengobatan pasien umum
2. Pelayanan darurat mengurangi rasa sakit
3. Sterilisasi dan pemeliharaan alat
Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab
Mengetahui, Tarik, 10 Februari 2016

Kepala Puskesmas Tarik Yang memberikan pendelegasian
dr. Hinu Tri Sulistijorini, Ririn dr. Nur Hayati Indah Mayarini
NIP. 19681219 200003 2 005 NIP. 19791013 201001 2 007
DINAS KESEHATAN
TARIK

NIP : 19791013 201001 2 007

1. ANTIN SUTIAS D3 Keperawatan Perawat
2. SRI YULIS SETYANINGSIH, A.Md.Keb D3 Kebidanan Bidan
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Pustu Kalimati :
tanggung jawab
Mengetahui, Tarik,
dr. Maulana Mochammad Fathir dr. Nur Hayati Indah Mayarini

NIP. 19620919 198901 1 002 NIP. 19791013 201001 2 007
DINAS KESEHATAN
TARIK

NIP : 19791013 201001 2 007

1. AGUS SISWANTO D3 Keperawatan Perawat
2. PUTRI PRAWATI, A.Md.Keb D3 Kebidanan Bidan
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Pustu Mlirip Rowo :
tanggung jawab


NIP. 19620919 198901 1 002 NIP. 19791013 201001 2 007
DINAS KESEHATAN
TARIK

NIP : 19791013 201001 2 007

1. SAMIASIH, A.Md.Kep D3 Keperawatan Perawat
2. ANIK SUSANTI, A.Md.Kep D3 Keperawatan Perawat
3. SITI NUR CHOLILA, A.Md.Kep D3 Keperawatan Perawat
4. ERWAN, A.Md.Kep D3 Keperawatan Perawat
5. SAFINATUL JAMILAH, A.Md.Kep D3 Keperawatan Perawat
6. SITI MAGHFIRAH, A.Md.Kep D3 Keperawatan Perawat
7. RURY TRISYA RAHANI, A.Md.Kep D3 Keperawatan Perawat
8. EVI TRISYAWATI, A.Md.Kep D3 Keperawatan Perawat
9. ARIANA YU'UL FITA, A.Md.Kep D3 Keperawatan Perawat
10. MUJIANAH, A.Md.Kep D3 Keperawatan Perawat
11. RINI DWI ROSANTI, A.Md.Kep D3 Keperawatan Perawat
12. PERDANA ANDHIKA P.A.S, A.Md.Kep D3 Keperawatan Perawat
13. GUNAWAN SUPRAYITNO, A.Md.Kep D3 Keperawatan Perawat
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan sore dan malam di UGD
Puskesmas Tarik :
1. Pelayanan gawat darurat
2. Pelayanan pemeriksaan dan pengobatan pasien umum non gawat darurat
tanggung jawab


NIP. 19620919 198901 1 002 NIP. 19791013 201001 2 007
DINAS KESEHATAN
TARIK

Nama : drg. Vita Orientasari
NIP : 19791023 200801 2 016
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Tarik

1. JUANIK,A.Md.Kesgi D3 Perawat Gigi Perawat Gigi
2. KHOIRIYAH D3 Perawat Gigi Perawat Gigi
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan Poli Gigi Puskesmas
Tarik :
1. Pelayanan darurat untuk mengurangi rasa sakit
2. Sebagai petugas administrasi dan pencatatan rekam medis untuk kasus-kasus tertentu
4. Pendidikan kesehatan gigi tentang cara menyikat gigi dan pemeliharaan kesehatan gigi
dan mulut (penyuluhan lapangan)
5. Asisten dokter gigi
tanggung jawab

dr. Maulana Mochammad Fathir drg. Vita Orientasari

NIP. 19620919 198901 1 002 NIP. 19791023 200801 2 016
DINAS KESEHATAN
TARIK

NIP : 19791013 201001 2 007

1. TITIN RATNA HAYUNI, A.Md.Keb D3 Kebidanan Bidan
2. ERWAN, A.Md.Kep D3 Keperawatan Perawat
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Ponkesdes

Mergobener :
tanggung jawab


NIP. 19620919 198901 1 002 NIP. 19791013 201001 2 007
DINAS KESEHATAN
TARIK

NIP : 19791013 201001 2 007

1. ARDINIWATI D4 KEBIDANAN Bidan
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Polindes Klanting
Sari:
tanggung jawab


NIP. 19620919 198901 1 002 NIP. 19791013 201001 2 007
DINAS KESEHATAN
TARIK

NIP : 19791013 201001 2 007

1. ANISWATI, A.Md.Keb D3 Kebidanan Bidan
2. ANIK SUSANTI, A.Md.Kep D3 Keperawatan Perawat
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Ponkesdes Kendal
Sewu :
tanggung jawab


NIP. 19620919 198901 1 002 NIP. 19791013 201001 2 007
DINAS KESEHATAN
TARIK

NIP : 19791013 201001 2 007

1. ENIK RAHMAWATI D3 Kebidanan Bidan
2. RURY TRISYA RAHANI, A.Md.Kep D3 Keperawatan Perawat
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Ponkesdes Gempol
Klutuk:
tanggung jawab


NIP. 19620919 198901 1 002 NIP. 19791013 201001 2 007
DINAS KESEHATAN
TARIK

NIP : 19791013 201001 2 007

1. ENY SITI SUNDARI, A.Md.Keb D3 Kebidanan Bidan
2. SITI MAGHFIRAH, A.Md.Kep D3 Keperawatan Perawat
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Ponkesdes Kedinding:
tanggung jawab


NIP. 19620919 198901 1 002 NIP. 19791013 201001 2 007
DINAS KESEHATAN
TARIK

NIP : 19791013 201001 2 007

1. YULIASIH, A.Md.Keb D3 Kebidanan Bidan
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Polindes Banjar
Wungu:
tanggung jawab


NIP. 19620919 198901 1 002 NIP. 19791013 201001 2 007
DINAS KESEHATAN
TARIK

NIP : 19791013 201001 2 007

1. RINI SULISTYOWATI, A.Md.Keb D3 Kebidanan Bidan
2. SITI NUR CHOLILA, A.Md.Kep D3 Keperawatan Perawat
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Ponkesdes Mergosari:
tanggung jawab


NIP. 19620919 198901 1 002 NIP. 19791013 201001 2 007
DINAS KESEHATAN
TARIK

NIP : 19791013 201001 2 007

1. WULANDARI, A.Md.Keb D3 Kebidanan Bidan
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Poskesdes Kemuning:
tanggung jawab


NIP. 19620919 198901 1 002 NIP. 19791013 201001 2 007
DINAS KESEHATAN
TARIK

NIP : 19791013 201001 2 007

1. YULI PUDJI UTAMI, A.Md.Keb D3 Kebidanan Bidan
2. MUJIANAH, A.Md.Kep S1 Keperawatan Perawat
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Ponkesdes

Segodobancang :
tanggung jawab


NIP. 19620919 198901 1 002 NIP. 19791013 201001 2 007
DINAS KESEHATAN
TARIK

NIP : 19791013 201001 2 007

1. YUNING SUTATIK D3 Kebidanan Bidan
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Polindes Janti :
tanggung jawab


NIP. 19620919 198901 1 002 NIP. 19791013 201001 2 007
DINAS KESEHATAN
TARIK

NIP : 19791013 201001 2 007

1. SRI ASTUTIK, A.Md.Keb D3 Kebidanan Bidan
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Polindes Balong
Macekan:
tanggung jawab


NIP. 19620919 198901 1 002 NIP. 19791013 201001 2 007
DINAS KESEHATAN
TARIK

NIP : 19791013 201001 2 007

1. VIVI ANJAR, A.Md.Keb D3 Kebidanan Bidan
2. EVI TRISYAWATI, A.Md.Kep D3 Keperawatan Perawat
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Ponkesdes Singogalih:
tanggung jawab

dr. Maulana Mochammad Fathir

NIP. 19620919 198901 1 002 dr. Nur Hayati Indah Mayarini
NIP. 19791013 201001 2 007
DINAS KESEHATAN
TARIK

NIP : 19791013 201001 2 007

1. SHOLIKHATIN, A.Md.Keb D3 Kebidanan Bidan
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Polindes Kedung
Bocok :
tanggung jawab


NIP. 19620919 198901 1 002 NIP. 19791013 201001 2 007
DINAS KESEHATAN
TARIK

NIP : 19791013 201001 2 007

1. ITA SUGIARTI, A.Md.Keb D3 Kebidanan Bidan
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Polindes Gamping
Rowo :
tanggung jawab


NIP. 19620919 198901 1 002 NIP. 19791013 201001 2 007
DINAS KESEHATAN
TARIK

NIP : 19791013 201001 2 007

1. NURHAYATI, A.Md.Keb D3 Kebidanan Bidan
2. SAMIASIH, A.Md.Kep D3 Keperawatan Perawat
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Ponkesdes Mindu
Gading :
tanggung jawab


NIP. 19620919 198901 1 002 NIP. 19791013 201001 2 007
DINAS KESEHATAN
TARIK

NIP : 19791013 201001 2 007

1. ENDANG TITIK SURYANI, A.Md.Keb D3 Kebidanan Bidan
2. ARIANA YU'UL FITA, A.Md.Kep D3 Keperawatan Perawat
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Ponkesdes Sebani :
tanggung jawab


NIP. 19620919 198901 1 002 NIP. 19791013 201001 2 007
DINAS KESEHATAN
TARIK

NIP : 19791013 201001 2 007

1. SULISTYOWATI, A.Md.Keb D3 Kebidanan Bidan
2. SAFINATUL JAMILAH, A.Md.Kep D3 Keperawatan Perawat
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Ponkesdes Kramat
Temenggung :
tanggung jawab


NIP. 19620919 198901 1 002 NIP. 19791013 201001 2 007
DINAS KESEHATAN
TARIK

NIP : 19791013 201001 2 007

1. SRI WINARNI, A.Md.Kep D3 Keperawatan Perawat
2. INDRIYANI SUKMA ANARI, D3 Keperawatan Perawat
A.Md.Kep
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Poli Umum jika
dokter berhalangan hadir :
tanggung jawab


NIP. 19620919 198901 1 002 NIP. 19791013 201001 2 007
DINAS KESEHATAN
TARIK

Nama : dr. Mohummad Taufiq sidqih
NIP : 19860829 201402 1 002
Pangkat / Golongan : IIIb / Penata Muda Tk. I

1. PRINA DIAN EKA SARI, A.Md. Kep D3 Keperawatan Perawat
2. LYNDRA GHOZAL PRASETYO D3 Keperawatan Perawat
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Poli Lansia jika dokter
berhalangan hadir :
1. Pelayanan pemeriksaan dan pengobatan pasien lansia
tanggung jawab

dr. Maulana Mochammad Fathir dr. Inensa Khoirul Harap

NIP. 19620919 198901 1 002 NIP. 19860829 201402 1 002
DINAS KESEHATAN
TARIK

Nama : dr. Asnawati
NIP : 19690808 199803 2 005
Pangkat / Golongan : IIId / Penata Tk I

1. PUTRI PRAWATI, A.Md.Keb D3 Kebidanan Bidan
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Poli KIA/MTBS jika
dokter berhalangan hadir :
tanggung jawab

dr. Maulana Mochammad Fathir dr. Asnawati

NIP. 19620919 198901 1 002 NIP. 19690808 199803 2 005
DINAS KESEHATAN
TARIK

Nama : dr. Asnawati
NIP : 19690808 199803 2 005
Pangkat / Golongan : IIId / Penata Tk I

1. ARDINIWATI P2B Bidan
2. SITI MAISAROH, A.Md.Keb D3 Kebidanan Bidan
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Poli KB jika dokter
berhalangan hadir :
tanggung jawab


NIP. 19620919 198901 1 002 NIP. 19791013 201001 2 007

SK Pelimpahan Wewenang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Pelimpahan Wewenang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KEPALA PUSKESMAS TARIK

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan kepastian tentang tanggung jawab, kewajiban

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENDELEGASIAN

KESATU : Dokter dan dokter gigi Puskesmas Tarik berwenang memberikan

KEPALA PUSKESMAS TARIK

MAULANA MOCHAMMAD FATHIR

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

Mengetahui, Tarik, 10 Februari 2016

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

dr. Maulana Mochammad Fathir dr. Nur Hayati Indah Mayarini

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

Mengetahui, Tarik, 10 Februari 2016

dr. Maulana Mochammad Fathir dr. Nur Hayati Indah Mayarini

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

Mengetahui, Tarik, 10 Februari 2016

dr. Maulana Mochammad Fathir dr. Nur Hayati Indah Mayarini

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

Mengetahui, Tarik, 10 Februari 2016

dr. Maulana Mochammad Fathir drg. Vita Orientasari

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Ponkesdes

Mengetahui, Tarik, 10 Februari 2016

dr. Maulana Mochammad Fathir dr. Nur Hayati Indah Mayarini

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

Mengetahui, Tarik, 10 Februari 2016

dr. Maulana Mochammad Fathir dr. Nur Hayati Indah Mayarini

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

Mengetahui, Tarik, 10 Februari 2016

dr. Maulana Mochammad Fathir dr. Nur Hayati Indah Mayarini

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

Mengetahui, Tarik, 10 Februari 2016

dr. Maulana Mochammad Fathir dr. Nur Hayati Indah Mayarini

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

Mengetahui, Tarik, 10 Februari 2016

dr. Maulana Mochammad Fathir dr. Nur Hayati Indah Mayarini

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

Mengetahui, Tarik, 10 Februari 2016

dr. Maulana Mochammad Fathir dr. Nur Hayati Indah Mayarini

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG