PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor 116 Surabaya 60187
Telp. (031) 7497858

PENETAPAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS TANJUNGSARI

Nomor : 400.7.1/II.SP.025.01/436.7.2.3.1/2023

TENTANG
PANDUAN PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN KESEHATAN MATRA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGSARI,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin terlaksananya Pelayanan UKM

Pengembangan Kesehatan Matra sesuai kebutuhan
masyarakat dan peraturan perundangan yang berlaku maka
perlu dibuat panduan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a perlu penetapan Kepala UPTD Puskesmas
Tanjungsari

Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2019

Tentang Penyelenggaraan Ibadah Haji dan Umrah;

2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun

2023 tentang Kesehatan;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2022 Tentang

Pelayanan Kesehatan Koordinasi Penyelenggaraan Ibadah
Haji;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 61

Tahun 2013 Tentang Kesehatan Matra;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 15

Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah Haji;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 62

Tahun 2016 Tentang Penyelenggaraan Kesehatan Haji;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/69/2020 Tentang Formularium Obat dan
Perbekalan Kesehatan Pada Pelayanan Kesehatan Haji;
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
Nomor 188/1340/KPTS/102.4/2023 Tentang Pedoman
Penilaian Kinerja Puskesmas Di Jawa Timur.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGSARI

TENTANG PANDUAN PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN
KESEHATAN MATRA
Email: pkmtanjungsari.sby@gmail.com
Kesatu : Panduan Pelayanan UKM Pengembangan Kesehatan Matra
sebagaimana terlampir;

Kedua : Dengan diterbitkannya Surat Penetapan Panduan Pelayanan

UKM Pengembangan Kesehatan Matra yang baru ini maka
Surat Penentapan Panduan Penyelenggaraan Program Upaya
Kesehatan Tradisional Di Puskesmas Tanjungsari sebelumnya
dengan Nomor 440/B.V.SP.030.05/436.7.2.1/2019 dinyatakan
dicabut dan tidak berlaku;

Ketiga : Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di

kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 24 Agustus 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGSARI

dr. Yunita Andriani

NIP. 19710626 200212 2 004

Email: pkmtanjungsari.sby@gmail.com
 LAMPIRAN : PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS TANJUNGSARI
NOMOR : 400.7.1/II.SP.025.01/436.7.2.3.1/2023
TENTANG : PANDUAN PELAYANAN UKM
PENGEMBANGAN KESEHATAN
MATRA

BAB I
DEFINISI

1.1 LATAR BELAKANG

Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat (UKM)
dan upaya kesehatan perseorangan (UKP) tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerja.
Puskesmas Tanjungsari sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama yang ada di
Kota Surabaya bertanggung jawab menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) Essensial dan Pengembangan secara terintegrasi dan berkesinambungan.
Pelayanan UKM Pengembangan Kesehatan Matra adalah satu dari sembilan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan. Kesehatan Matra yang ada di
Puskesmas Tanjungsari adalah melaksanakan pemeriksaan kesehatan terhadap
Jemaah Haji beserta pihak petugas yang terkait, mulai dari sebelum perjalanan pergi,
selama di Arab Saudi, pulang dari Arab Saudi sampai dengan 2 (dua) minggu setelah
tiba di tanah air, oleh karenanya Puskesmas Tanjungsari bertanggung jawab
menyelenggarakan Upaya Pelayanan Kesehatan Matra yang aman, bermutu dan
terjangkau oleh Masyarakat di wilayah kerja.
Pelayanan UKM Pengembangan Kesehatan Matra merupakan upaya kesehatan
masyarakat yang kegiatannya melibatkan peran serta masyarakat dan mempunyai
kekhususan disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan dan potensi sumber daya
di masing-masing wilayah kerja.

1.2 TUJUAN

1.2.1 Tujuan Umum :

Sebagai panduan dan acuan bagi tenaga kesehatan dalam menyelenggarakan
Pelayanan UKM Pengembangan Kesehatan Matra di wilayah kerja Puskesmas
Tanjungsari.

1.2.2 Tujuan Khusus :

1. Menyelenggarakan Pelayanan UKM Pengembangan Kesehatan Matra sesuai
standar profesi dan standar operasional prosedur.

Email: pkmtanjungsari.sby@gmail.com
 2. Menyelenggarakan Pelayanan UKM Pengembangan Kesehatan Matra melalui
upaya kesehatan berbasis masyarakat secara efektif dan effisien.
3. Menyelenggarakan Pelayanan UKM Pengembangan Kesehatan Matra yang
bersumber daya masyarakat dan dapat memfasilitasi semua kelompok umur
agar mendapatkan pelayanan kesehatan tradisional secara aman, bermutu
dan terjangkau.
4. Melakukan evaluasi Pelayanan UKM Pengembangan Kesehatan Matra secara
berkesinambungan melalui pencatatan, pelaporan dan monitoring hasil
kegiatan.

1.3 DEFINISI OPERASIONAL

1. Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya di wilayah kerjanya
2. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga,
kelompok dan masyarakat.
3. UKm Pengembangan adalah Upaya Kesehatan Masyarakat yang
kegiatanannya memerlukan Upaya yang sifatnya inovatif dan/ atau bersifat
ekstensifikasi dan intensifikasi pelayanan, disesuaikan dengan prioritas
masalah Kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan potensi sumber daya yang
tersedia di masing – masing Puskesmas.
4. Kesehatan Matra adalah setiap kegiatan dan atau serangkaian kegiatan yang
dilakukan secara terpadu, terintegrasi, dan berkesinambungan untuk
memelihara dan meningkatkan derajat Kesehatan Calon Jemaah Haji, dengan
cara pencegahan penyakit, pengobatan penyakit dan pemulihan Kesehatan
oleh pemerintah dan/ atau Masyarakat.
5. Pelayanan Kesehatan Matra Haji adalah merupakan pelayanan kesehatan
yang secara tidak langsung memiliki peranan dalam menunjang pencapaian
indikator Renstra Kementerian Kesehatan melalui pemanfaatan pelayanan
kesehatan Jemaah Haji beserta pihak petugas yang terkait, mulai dari sebelum
perjalanan pergi, selama di Arab Saudi, pulang dari Arab Saudi sampai
dengan 2 (dua) minggu setelah tiba Kembali ke tanah air, oleh karenanya
Puskesmas Tanjungsari bertanggung jawab menyelenggarakan Program
Upaya Kesehatan Matra yang aman, bermutu dan terjangkau oleh masyarakat
di wilayah kerja, mencakup upaya promotif (peningkatan kesehatan), upaya
preventif (pencegahan), kuratif (pengobatan penyakit) dan upaya rehabilitative
(pemulihan).

Email: pkmtanjungsari.sby@gmail.com
6. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang
kesehatan serta memiliki pengetahuan atau ketrampilan melalui pendidikan di
bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk
melakukan upaya kesehatan.
7. Kader Kesehatan adalah setiap orang yang dipilih oleh masyarakat dan dilatih
untuk menangani masalah kesehatan perorangan atau masyarakat serta
bekerja dalam hubungan yang amat dekat dengan tempat pemberi pelayanan
kesehatan.
8. SPM adalah Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
9. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas) adalah suatu proses yang objektif dan
sistematis dalam mengumpulkan, menganalisis dan menggunakan informasi
untuk menentukan seberapa efektif dan efisien pelayanan Puskesmas
disediakan, serta sasaran yang dicapai sebagai penilaian hasil kinerja/ prestasi
Puskesmas.

Email: pkmtanjungsari.sby@gmail.com
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1 PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

Pemeriksaan Kesehatan Jemaah Haji dilsaksanakan 2 kali sebelum
keberangkatan ke Arab Saudi, serangkaian kegiatan juga dilaksanakan. Pemeriksaan
Kesehatan dilaksanakan Tahap Pertama dan Tahap Kedua pada Jemaah Haji.
2.1.1 Tujuan :
1. Mencapai kondisi Istithaah
2. Mengendalikan factor risiko
3. Menjaga kondisi sehat selama di Indonesia, selama perjalanan, di Arab Saudi
sampai dengan kembali ke tanah air
4. Mencegah terjadinya transmisi penyakit menular yang mungkin terbawa
keluar dan / atau masuk oleh Jemaah Haji
5. Memaksimalkan peran serta Masyarakat dalam penyelenggaraan Kesehatan
Jemaah Haji.
2.1.2 Sasaran :
1. Calon Jemaah Haji diwilayah kerja Puskesmas Tanjungsari.
2.1.3 Pelaksanaan Kegiatan
1. Merencanakan jadwal kegiatan Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama dan
Kedua Jemaah Haji
2. Membuat undangan untuk Calon Jemaah Haji yang sudah ditentukan oleh
Dinas Kesehatan Kota Surabaya
3. Membagikan undangan kepada Calon Jemaah haji
4. Menyiapkan alat dan bahan
5. Menjelaskan Langkah-langkah pemeriksaan
6. Mengisi daftar hadir
7. Mendaftarkan Calon Jemaah Haji yang sudah hadir ke antrian Puskesmas
untuk dilakukan pengentryan data kedalam Simpus
8. Melakukan Anamnesa, pemeriksaan TTV, Pengisian Informe Consent,
Pemeriksaan oleh Dokter dan memeriksa kelengkapan berkas/ dokumen
9. Memberikan kesempatan tanya jawab kepada Calon Jemaah Haji
10. Merapikan alat dan bahan yang dipakai
11. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan
12. Membuat rencana tindak lanjut
2.1.4 Evaluasi Kegiatan.
1. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap selesai pelaksanaan, dan
dilaporkan setiap bulan
2. Laporan pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana kegiatan berupa
notulensi, daftar hadir dan foto kegiatan
3. Rujukan bagi yang memerlukan

Email: pkmtanjungsari.sby@gmail.com
2.2 VAKSINASI MENINGITIS DAN INFLUENZA JEMAAH HAJI
Adapun syarat dalam Istithaah Jemaah Haji harus melakukan Vaksinasi
Meningitis dan Influenza, yaitu suatu kegiatan untuk Pencegahan Penyakit Yang Dapat
Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I).
2.2.1 Tujuan :
1. Meningkatkan kekebalan seseorang secara aktif terhaadap suatu penyakit, sehingga bila
kelak terpapar dengan penyakit tidak akan sakit atau hanya sakit ringan.
2.2.2 Sasaran :
1. Calon Jemaah Haji diwilayah kerja Puskesmas Tanjungsari.
2.2.3 Pelaksanaan Kegiatan
1. Merencanakan jumlah sasaran
2. Mengajukan permintaan Vaksin ke Dinas Kesehatan Kota Surabaya
3. Pengambilan Vaksin ke GFK
4. Merencanakan jadwal kegiatan
5. Membuat Undangan
6. Membagikan undangan kepada Calon Jemaah haji
7. Menyiapkan alat dan bahan
8. Menjelaskan Langkah-langkah pemeriksaan
9. Mengisi daftar hadir
10. Mendaftarkan Calon Jemaah Haji yang sudah hadir ke antrian Puskesmas
untuk dilakukan pengentryan data kedalam Simpus
11. Melakukan Anamnesa, pemeriksaan TTV, Pengisian Informe Consent,
Pemeriksaan oleh Dokter dan memeriksa kelengkapan berkas/ dokumen
12. Melaksanakan Vaksinasi Meningitis dan Influenza
13. Merapikan alat dan bahan yang dipakai
14. Melakukan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan Vaksinasi Meningitis dan
Influenza ke aplikasi Siskohatkes
15. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan
2.2.4 Evaluasi Kegiatan
1. Evaluasi dilakukan setelah selesai pelaksanaan Vaksinasi Meningitis dan
Influenza
2. Pencatatan dan pelaporan ke aplikasi Siskohatkes dilakukan oleh petugas

2.3 PENGUMPULAN K3JH

2.3.1 Tujuan :
1. Untuk megetahui Kesehatan Jemaah Haji setelah 2 minggu yang datang ke
tanah air.
2.3.2 Sasaran:
1. Jemaah Haji yang telah menunaikan Ibadah haji

2.3.3 Pelaksanaan Kegiatan

Email: pkmtanjungsari.sby@gmail.com
 1. Merencanakan Jadwal
2. Menghubungi Jemaah Haji
3. Membuat Undangan
4. Melakukan pemeriksaan TTV dan anamnesa
5. Pemeriksaan oleh dokter
6. Penulisan hasil anamnesa di kartu K3JH
7. Melakukan monitoring dan evaluasi
2.3.4 Evaluasi Kegiatan
1. Evaluasi kegiatan dilakukan setelah K3JH terkumpul
2. Pelaporan kegiatan ini dilakukan oleh petugas melalui aplikasi Siskohatkes

Email: pkmtanjungsari.sby@gmail.com
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1 LINGKUP KEGIATAN

3.2.1 Pelayanan Dalam Gedung Puskesmas
Pelayanan Kesehatan Jemaah Haji dilaksanakan didalam gedung Puskesmas
Tanjungsari.
1. Di Tempat Pendaftaran
2. Di Ruang Pemeriksaan Umum
3. Di Ruang Laboratorium
4. Di Ruang Pemeriksaan KIA/ KB
5. Di Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
6. Di Ruang Farmasi
7. Di Ruang Pertemuan
2.2.2 Pelayanan Luar Gedung Puskesmas
Pelaksanaan Kesehatan Matra di luar Gedung dilakukan apabila kartu K3JH tidak
terkumpul sesuai jadwal.

3.2 METODE
1. Pendaftaran Jemaah Haji ke Ruang Pendaftaran
2. Pemeriksaan di Ruang Pemeriksaan Umum
3. Pemeriksaan Penunjang di Ruang Laboratorium
4. Pemeriksaan rujukan antar unit bila diperlukan ke Ruang Pemeriksaan KIA/KB,
Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
5. Pengambilan obat ke Ruang Farmasi
6. Penyuluhan di Ruang Pertemuan

Email: pkmtanjungsari.sby@gmail.com
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi merupakan pekerjaan mengumpulkan, menyusun dan mencatat

semua aktifitas kegiatan dalam Pelayanan UKM Pengembangan Kesehatan Matra.
Dokumentasi bertujuan untuk menyediakan informasi, menyediakan alat bukti
yang akurat tentang kegiatan serta sebagai bahan untuk melakukan peningkatan serta
perbaikan kinerja pelayanan. Dokumentasi dapat berupa pencatatan di buku kegiatan,
laporan kegiatan, form kegiatan, aplikasi, dokumentasi gambar dan sebagainya.
Sistem pendokumentasian dalam Pelayanan UKM Pengembangan Kesehatan
Matra adalah sebagai berikut :
1. Pencatatan dan pelaporan di aplikasi Siskohatkes
2. Laporan hasil kegiatan yang dilengkapi dengan UANG (Undangan, Absensi,
Notulen dan Gambar).
3. Laporan Bulanan.
4. Laporan Tahunan.
5. Form monitoring kegiatan.

Email: pkmtanjungsari.sby@gmail.com