PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS ULIM
Alamat : Jl.T. Maharaja Said Mansur No. 3 Keude Ulim Kode Pos 24187
Hp. 085260643399 Email: puskesmas.ulim@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : / 1010302/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rizka, SKM,.MKM
Nip : 19830605 201003 2 002
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I ( III /d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Ulim

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang mandat / delegatif kepada :

NO NAMA JABATAN RUANG

1. NURUL AFRINA, Amd.Kep
Perawat Poli Umum
Nip.19830424 201003 2 001
2. MARLIANA, AMK
Perawat Poli Umum
Nip.19790602 200801 2 001
3. Ns.NURLIZA, S.Kep
Perawat Poli Umum
Nip. 19790219 200801 2 001
4. ROSNITAWATI, AMK
Perawat MTBS
Nip. 19770510 200801 2 001
5. ZANIA ELIZA
Perawat Gigi Poli Gigi
Nip. 19960323 201903 2 004
6. MARHUMAH, S.ST
Bidan KIA
Nip19740131 200701 2 003
7. Ns. JAILANI, S.Kep
Perawat UGD
Nip19711004 200701 1 004

Untuk melaksanakan Tugas pendelegasian wewenang Dokter. Adapun hal-hal

yang perlu yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas sebagai
pelimpahan wewenang :
1. Mengacu Pada pelimpahan wewenang terkait pelayanan yang ada di
Puskesmas;
2. Pemeriksaan fisik dan pemberian pengantar pemeriksaan Laboratorium
sesuai indikasi; dan
3. Pembuatan Resep dan Rujukan kecuali (Psikotropika dan Narkotika).

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ulim

RIZKA, SKM,. MKM

Nip. 19830605 201003 2 002