Anda di halaman 1dari 12

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1


Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura.
Email :martapura6303@gmail.comMartapura KALSEL Kode Pos 70613

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG


NOMOR: 850/ /PKM-MTP1/ I/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Herlina


NIP : 19780318 200604 2 028
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Harimansyah
NIP : 19670404 198803 1 012
Jabatan : Perawat Pustu Sei.Kacang

Untuk melaksanakan :
1. Anamnesis dan pengobatan dasar sederhana
2. Melakukan Tindakan Medis Ringan (Hecting, Dressing Luka, Insisi Abses)

Demikian surat pendelegasian wewenang dibuat dengan tanggung jawab, kepada yang
bersangkutan untuk dapat melaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Martapura, ………………
Yang menerima wewenang, Yang memberi wewenang,

Harimansyah dr. Herlina


NIP. 19670404 198803 1 012 NIP.19780318 200604 2 028

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Martapura 1

dr.Hj.Siti Nurmah Megawati


NIP. 197001115 201001 2001
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura.
Email :martapura6303@gmail.comMartapura KALSEL Kode Pos 70613

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG


NOMOR: 850/ /PKM-MTP1/ I/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Herlina


NIP : 197803318 200604 2 028
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Rinawati S.Kep.Ns


NIP : 19850219 200604 2 003
Jabatan : Perawat Ruangan Usila
Untuk melaksanakan :
1. Melakukan Kajian awal pasien
2. Melakukan Pemeriksaan Tanda Vital
Demikian surat pendelegasian wewenang dibuat dengan tanggung jawab, kepada yang
bersangkutan untuk dapat melaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Martapura, ………………
Yang menerima wewenang, Yang memberi wewenang,

Rinawati S.Kep.Ns dr. Herlina


NIP.19850219 200604 2 003 NIP. 197803318 200604 2 028

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Martapura 1

dr.Hj.Siti Nurmah Megawati


NIP. 197001115 201001 2001
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura.
Email :martapura6303@gmail.comMartapura KALSEL Kode Pos 70613

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG


NOMOR: 850/ /PKM-MTP1/ I/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Herlina


NIP : 197803318 200604 2 028
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Dewi Aulia Fitri,AMK


NIP :-
Jabatan : Perawat Ruangan Usila
Untuk melaksanakan :
1. Melakukan Kajian awal pasien
2. Melakukan Pemeriksaan Tanda Vital
Demikian surat pendelegasian wewenang dibuat dengan tanggung jawab, kepada yang
bersangkutan untuk dapat melaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Martapura, ………………
Yang menerima wewenang, Yang memberi wewenang,

Dewi Aulia fitri AMK dr. Herlina


Perawat PTT NIP. 197803318 200604 2 028

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Martapura 1

dr.Hj.Siti Nurmah Megawati


NIP. 197001115 201001 2001
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura.
Email :martapura6303@gmail.comMartapura KALSEL Kode Pos 70613

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG


NOMOR: 850/ /PKM-MTP1/ I/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Herlina


NIP : 197803318 200604 2 028
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Pahrina,AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat Ruangan Usila/Perawat Ruangan VCT & IMS
Untuk melaksanakan :
1. Melakukan Kajian awal pasien
2. Melakukan Pemeriksaan Tanda Vital
3. Melakukan Konseling
Demikian surat pendelegasian wewenang dibuat dengan tanggung jawab, kepada yang
bersangkutan untuk dapat melaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Martapura, ………………
Yang menerima wewenang, Yang memberi wewenang,

Pahrina, AMK dr. Herlina


Perawat Kontrak NIP. 197803318 200604 2 028

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Martapura 1

dr.Hj.Siti Nurmah Megawati


NIP. 197001115 201001 2001
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura.
Email :martapura6303@gmail.comMartapura KALSEL Kode Pos 70613

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG


NOMOR: 850/ /PKM-MTP1/ I/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Herlina


NIP : 197803318 200604 2 028
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Siti Nasriah, A.Md


NIP : 19830722 201001 2 021
Jabatan : Perawat Ruangan Usila
Untuk melaksanakan :
1. Melakukan Kajian awal pasien
2. Melakukan Pemeriksaan Tanda Vital
Demikian surat pendelegasian wewenang dibuat dengan tanggung jawab, kepada yang
bersangkutan untuk dapat melaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Martapura, ………………
Yang menerima wewenang, Yang memberi wewenang,

Siti Nasriah A.Md dr. Herlina


NIP.19830722 201001 2 021 NIP. 197803318 200604 2 028

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Martapura 1

dr.Hj.Siti Nurmah Megawati


NIP. 197001115 201001 2001
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura.
Email :martapura6303@gmail.comMartapura KALSEL Kode Pos 70613

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG


NOMOR: 850/ /PKM-MTP1/ I/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Herlina


NIP : NIP. 197803318 200604 2 028
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Abdul Bahit A.Md


NIP : 19710701 199101 1 001
Jabatan : Perawat Ruangan Paru

Untuk melaksanakan :
1. Melakukan kajian Awal
2. Melakukan pemberian obat sesuai Program

Demikian surat pendelegasian wewenang dibuat dengan tanggung jawab, kepada yang
bersangkutan untuk dapat melaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Martapura, ………………
Yang menerima wewenang, Yang memberi wewenang,

Abdul bahit A.Md dr.Herlina


NIP.19710701 199101 1 001 NIP. 197803318 200604 2 028

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Martapura 1

dr.Hj.Siti Nurmah Megawati


NIP. 197001115 201001 2001
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura.
Email :martapura6303@gmail.comMartapura KALSEL Kode Pos 70613

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG


NOMOR: 850/ /PKM-MTP1/ I/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Herlina


NIP : 197803318 200604 2 028
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Rosnita Anggraini S.Kep,Ns


NIP : 19650322 198603 2 012
Jabatan : Perawat Ruangan Kusta

Untuk melaksanakan :
1. Melakukan kajian awal
2. Memberikan obat sesuai program

Demikian surat pendelegasian wewenang dibuat dengan tanggung jawab, kepada yang
bersangkutan untuk dapat melaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Martapura, ………………
Yang menerima wewenang, Yang memberi wewenang,

Rosnita Anggraini S.Kep ,Ns dr.Herlina


NIP. 19650322 198603 2 012 NIP. 197803318 200604 2 028

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Martapura 1

dr.Hj.Siti Nurmah Megawati


NIP. 197001115 201001 2001
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura.
Email :martapura6303@gmail.comMartapura KALSEL Kode Pos 70613

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG


NOMOR: 850/ /PKM-MTP1/ I/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Herlina


NIP : 19780318 200604 2 028
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Dessy Anggraini, A.Md


NIP : 19881212 201001 2 009
Jabatan : Bidan Desa Tunggul Irang Ilir

Untuk melaksanakan :
1. Anamnesis dan pengobatan dasar sederhana
2. Pemeriksaan ANC dan PNC
3. Pertolongan Persalinan

Demikian surat pendelegasian wewenang dibuat dengan tanggung jawab, kepada yang
bersangkutan untuk dapat melaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Martapura, ………………
Yang menerima wewenang, Yang memberi wewenang,

Dessy Anggraini, A.Md dr. Herlina


NIP. 19881212 201001 2 009 NIP. 19780318 200604 2 028

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Martapura 1

dr.Hj.Siti Nurmah Megawati


NIP. 197001115 201001 2001
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura.
Email :martapura6303@gmail.comMartapura KALSEL Kode Pos 70613

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG


NOMOR: 850/ /PKM-MTP1/ I/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Herlina


NIP : 19780318 200604 2 028
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Khairiyati A.Md


NIP : 19850221 200904 2 004
Jabatan : Bidan Desa Indrasari

Untuk melaksanakan :
1. Anamnesis dan pengobatan dasar sederhana
2. Pemeriksaan ANC dan PNC
3. Pertolongan Persalinan

Demikian surat pendelegasian wewenang dibuat dengan tanggung jawab, kepada yang
bersangkutan untuk dapat melaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Martapura, ………………
Yang menerima wewenang, Yang memberi wewenang,

Khairiyati A.Md dr. Herlina


NIP.19850221 200904 2 004 NIP. 19780318 200604 2 028

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Martapura 1

dr.Hj.Siti Nurmah Megawati


NIP. 197001115 201001 2001
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura.
Email :martapura6303@gmail.comMartapura KALSEL Kode Pos 70613

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG


NOMOR: 850/ /PKM-MTP1/ I/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Herlina


NIP : 19780318 200604 2 028
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Rina Jayanti,A.Md


NIP : 19881003 201001 2 009
Jabatan : Bidan Desa Tanjung Rema Darat
Untuk melaksanakan :
1. Anamnesis dan pengobatan dasar sederhana
2. Pemeriksaan ANC dan PNC
3. Pertolongan Persalinan

Demikian surat pendelegasian wewenang dibuat dengan tanggung jawab, kepada yang
bersangkutan untuk dapat melaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Martapura, ………………
Yang menerima wewenang, Yang memberi wewenang,

Rina Jayanti,A.Md dr. Herlina


NIP. 19881003 201001 2 009 NIP. 19780318 200604 2 028

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Martapura 1

dr.Hj.Siti Nurmah Megawati


NIP. 197001115 201001 2001
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura.
Email :martapura6303@gmail.comMartapura KALSEL Kode Pos 70613

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG


NOMOR: 850/ /PKM-MTP1/ I/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Herlina


NIP : 19780318 200604 2 028
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Yunia Fitriani, A.Mkeb


NIP : 19870610 200904 2 003
Jabatan : Bidan Kelurahan Sekumpul
Untuk melaksanakan :
1. Anamnesis dan pengobatan dasar sederhana
2. Pemeriksaan ANC dan PNC
3. Pertolongan Persalinan

Demikian surat pendelegasian wewenang dibuat dengan tanggung jawab, kepada yang
bersangkutan untuk dapat melaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Martapura, ………………
Yang menerima wewenang, Yang memberi wewenang,

Yunia Fitriani, A.Mkeb dr. Herlina


NIP. 19870610 200904 2 003 NIP. 19780318 200604 2 028

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Martapura 1

dr.Hj.Siti Nurmah Megawati


NIP. 197001115 201001 2001
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1
Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura.
Email :martapura6303@gmail.comMartapura KALSEL Kode Pos 70613

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG


NOMOR: 850/ /PKM-MTP1/ I/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Herlina


NIP : 19780318 200604 2 028
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Raudatul Jannah, Amd.Keb


NIP :-
Jabatan : Bidan Desa Tunggul Irang
Untuk melaksanakan :
1. Anamnesis dan pengobatan dasar sederhana
2. Pemeriksaan ANC dan PNC
3. Pertolongan Persalinan

Demikian surat pendelegasian wewenang dibuat dengan tanggung jawab, kepada yang
bersangkutan untuk dapat melaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Martapura, ………………
Yang menerima wewenang, Yang memberi wewenang,

Raudatul Jannah, Amd.Keb dr. Herlina


Perawat Kontrak NIP. 19780318 200604 2 028

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Martapura 1

dr.Hj.Siti Nurmah Megawati


NIP. 197001115 201001 2001

Anda mungkin juga menyukai