PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TURAK
Jl. Majakalait RT. 02 No. 03 Sungai Turak Kec. Amuntai Utara 71471

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Meira Sulistya Hastuti, S.Farm, Apt

NIP : 198305062010012019
Jabatan : Apoteker

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada:

No. Tanggal Nama NIP Jabatan TTD

Untuk melaksanakan kegiatan:

1. Melakukan sediaan farmasi
2. Melaksanakan proses peracikan sediaan farmasi sesuai permintaan dokter
3. Menuliskan etiket dan menempelkan pada kemasan sediaan farmasi
4. Melaksanakan prosedur penyerahan obat dan berkomunikasi dengan pasien
(memberikan KIE)
5. Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi

Pendelegasian wewenang berlaku dari tanggal s/d

Karena

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana

mestinya.
Ditetapkan di: Sungai Turak
Pada tanggal:
Mengetahui, Yang mendelegasikan wewenang
Kepala UPT Puskesmas Sungai Turak

Nazhan Hadi, S.KM Meira Sulistya H, S.farm, Apt

NIP 197407092000121004 NIP 198305062010012019