ASUHAN FARMASI RAWAT INAP
Nama pasien : No.RM :
Tinggi badan : cm Tgl.lahir :
Berat badan : Kg Ruang :
Jenis kelamin : L/P * Tgl masuk PKM :
Diagnosa : Status :U/A/B/P
Keterangan : *lingkari yang dipilih : U=Umum ; A=Asuransi; P=Perusahaan; No.RM=Rekam Medis
RIWAYAT PASIEN
Riwayat Penyakit Dahulu :
⁰ DM ⁰ ASTHMA ⁰ LAINNYA :……………………………….
⁰ HT ⁰ KANKER……………………………………..
Gaya hidup :
⁰ Merokok…………………batang/hari ⁰ Alkohol ⁰ Lainnya:…………………………..
⁰ Kopi………………………..gelas/hari ⁰ Jamu
INTERAKSI ANTAR OBAT – 10 OBAT PENTING
Obat Keterangan
⁰ Warfarin + NSAID √ Warfarin : Simarc 2
⁰ Warfarin + Obat sulfa √ Sulfa : Cotrimoxazol
⁰ Warfarin + Macrolide √ Macrolide : Azitromisin,Eritromisin dll
⁰ Warfarin + Quinolon √ Quinolon : Ciprofloxacin,Levofloxacin dll
⁰ Warfarin + Phenitoin √ Potasium : Aspak K, KSR dll
⁰ ACE Inhibitor + Suplemen Potasium √ NSAID :Meloxicam, K Dicklofenak, Na
Dicklofenak, Ibuprofen, dll
⁰ Digoksin + Amiodaron √ ACE Inhibitor : Captopril, Ramipril dll
⁰ Digoksin + Verapamil
⁰ Theopylin + Quinolon Nama obat yang ada di pasien, (dari luar
PKM/dalam terapi dokter di PKM) yang
memiliki interaksi antar obat :
- __________________________
- __________________________
- __________________________
- __________________________