FORMULARIUM OBAT

LOGO

TIM PENYUSUN FORMULARIUM:

TENAGA MEDIS, PARAMEDIS DAN FARMASI
PUSKESMAS XXX

i
 LOGO
LOGO
KOP PUSKESMAS PUSKESMAS
PEMDA

FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS XXX

UNTUK PELAYANAN PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
TAHUN 20XX

Penanggung jawab :
Ketua Merangkap ( anggota) :
Sekretaris :
Anggota :
1. ..
2. …
3. Ka Sub Bag Tata Usaha
4. Tenaga Farmasi Puskesmas XXX
5. Tenaga Paramedis Puskesmas XXX
6. Tenaga Laboratorium Puskemas XXX

ii
 KATAPENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa,Tim Penyusun Formularium Obat
Puskesmas XXX telah dapat menyusun buku Formularium Puskesmas. Hal ini karena
perkembangan dalam bidang kedokteran dengan ditemukannya kasus-kasus penyakit
yang tentu diikuti juga dalam bidang farmasi, dengan ditemukan obat baru maupun
sediaan obat baru, sehingga bertambah banyak pula jenis dan jumlah obat yang menjadi
pilihan.
Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas, khusus di bidang obat disusun
formularium, agar dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemilihan obat secara
rasional. Adapun sebagai bahan pertimbangan adalah:
1. Obat yang tercantum dalam Fornularium untuk pelayanan tingkat I maupun
tercantum dalam DOEN 2014
2. Obat-obat yang tercantum dalam LKPP melalui e-purchasing / e-catalogue Tahun
20XX
3. Keputusan kepala Dinas Kesehatan Kabupaten XXX Nomor : 1990 Tahun 2015
Tentang Formularium Obat Puskesmas di Kab. XXX
4. Obat yang sudah tersedia di Gudang Farmasi Kabupaten XXX
5. Obat yang tersedia di Puskesmas sesuai dengan kebutuhan untuk pelayanan
Sehingga isi dari Formularium Obat Puskesmas terdiri dari perbekalan farmasi : obat ,
bahan habis pakai maupun reagen, yang tidak tercantum di Formularium Nasional,
maupun DOEN, namun memang betul-betul diperlukan ditingkat Puskesmas.
Dengan tersusunnya Formularium Obat Puskesmas ini, diharapkan variasi jenis
obat terarah, serta mempermudah pemenuhan kebutuhan, dan dapat sebagai pedoman
pengobatan.
Ucapan terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang telah membantu sehingga dapat
tersusun Formularium Puskesmas ini
Walau Tim telah berupaya semaksimal mungkin, namun kami menyadari masih
ditemukan kekurangan disana sini, sehingga kami sangat mengharapkan saran,
masukkan, kritik yang bersifat membangun demi kesempurnaan, terutama pada
perubahan selanjutnya.
…,… 20XX
TIM PENYUSUNAN
FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS XXX
 Nomor
Revisi Ke
Berlaku 01 April 20XX
Tanggal

LOGO

Keputusan Kepala Puskesmas Tentang

Formularium Obat Puskesmas

Ditetapkan
Kepala Puskesmas XXX

NAMA
 LOGO
LOGO
KOP PUSKESMAS PUSKESMAS
PEMDA

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA

NOMOR :
TENTANG
FORMULARIUM OBAT DAN PEMBENTUKAN TIM FORMULARIUM
PUSKESMAS XXX

KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX

a. bahwa pembangunan di bidang Pelayanan Kefarmasian

Menimbang :
bertujuan untuk meningkatkan mutu dan efisiensi
pelayanan kesehatan ;
b. bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan pasien dan
terlaksananya pelayanan kefarmasian yang bermutu di
puskesmas
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut di atas
di tetapkan Puskesmas XXX dengan Keputusan Kepala
Puskesmas

1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 Tentang

Mengingat :
Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang
Psikotropika;
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika;
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 tahun 2008;
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 51 tahun 2009 tentang
 Pekerjaan kefarmasian;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 40 tahun 2013 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 35 tentang Tahun
2009 tentang Narkotika;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
30 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
di Puskesmas;
10. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor Per/20/M.PAN/04/2006 Tentang
Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Publik;
11. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 63/KEP/M.PAN/7/2003 Tentang
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 544/Menkes/SK/VI/2008 Tentang Standar
Prosedur Operasional Pelayanan Publik di Lingkungan
Departemen Kesehatan;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008 Tentang Petunjuk Teknis
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 / Menkes /
SK / II / 2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan
Masyarakat;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189 / Menkes /
SK / III / 2006 tentang Kebijakan Obat Nasional;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889 / Per / V / 2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX TENTANG

FORMULARIUM OBAT DAN PEMBENTUKAN TIM
FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS XXX

Kesatu : Untuk memenuhi kebutuhan dan penyediaan obat-obatan perlu

dilakukan penyusunan Formularium obat serta pembentukan
 Tim Formularium Obat;

Kedua : Formularium Obat dan Tim Formularium Obat sebagaimana

dimaksud pada Diktum Kesatu ini dipakai sebagai
pedoman pemilihan obat untuk pelayanan kesehatan di
Puskesmas seperti yang tertera pada lampiran keputusan ini ;

Ketiga : Agar dapat senantiasa mengikuti perkembangan dalam bidang

obat, secara berkala minimal 1 (satu) kali setahun, Formularium
Obat Puskesmas perlu disesuaikan
Keempat :
Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan kepada anggaran Badan Layanan Umum Daerah
UPTD Puskesmas XXX

Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dengan

Kelima : ketentuan bila ada kekeliruan akan dilakukan perubahan

sebagaimana mestinya

Ditetapkan di :
PadaTanggal : 01 April 20XX

KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX

KABUPATEN XXX

NAMA
 Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
XXX
Nomor :
Tanggal :

SUSUNAN TIM FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS XXX

UNTUK PELAYANAN PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
TAHUN 20XX

Penanggung jawab :
Ketua Merangkap ( anggota) :
Sekretaris :
Anggota :
1. ..
2. …
3. Ka Sub Bag Tata Usaha
4. Tenaga Farmasi Puskesmas
5. Tenaga Paramedis Puskesmas
6. Tenaga Laboratorium Puskemas

KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX

KABUPATEN XXX

ABCD

Lampiran II : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas

 XXX
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Formularium Obat Puskesmas XXX

URAIAN TUGAS TIM FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS XXX

KABUPATEN XXX

A. Tugas
1. Membuat kebijakan atas usulan obat dan BMHP untuk kebutuhan Puskesmas
2. Mengadakan rapat Tim Formularium Obat Puskesmas dalam menyusun Jenis
Obat
3. Menyusun Formularium Obat Puskesmas yang setiap tahun diadakan evaluasi
dan bila perlu mengusulkan perubahan dan penyempurnaan
4. Memonitoring, evaluasi dan umpan balik kepada Kepala Puskesmas tentang
Formularium Obat

B. Wewenang
1. Mengangkat dan memberhentikan anggota Tim Formularium Obat Puskesmas
2. Mengadakan perubahan dan pengembangan kebijakan formularium jika
dianggap perlu

C. Tanggung Jawab
1. Memantau, mengadakan evaluasi pelaksanaan penggunaan obat formularium
di lingkungan Puskesmas
2. Mengkoordinasikan Tim Formularium dengan anggota tim lainnya
3. Menyebarluaskan hasil kebijakan Tim Formularium kepada eluruh karyawan
Puskesmas

KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX

KABUPATEN XXX

ABCD
 Lampiran III : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
XXX
Nomor : 050 / 04 / /
Tanggal :
Tentang : Formularium Obat Puskesmas XXX

FORMULARIUM OBAT DI UPTD PUSKESMAS XXX TAHUN 20XX

KABUPATEN XXX

KELAS THERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA

GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK
NARKOTIK
1 Kodein
tab 10 mg
tab 20 mg
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 Asam Mefenamat
kaps 250 mg
kaps 500 mg
2 Ibuprofen
tab 200 mg
sir 100 mg/5 mL
3 Natrium diclovenac
tab 50 mg
4 Paracetamol
tab 500 mg
sir 120 mg/5 mL
tts 60 mg/0,6 mL
1.3 ANTIPIRAI
1 Allupurinol
tab 100 mg

2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1 Ethyl Clorida
 semprot 100 mL
2 Lidokain
inj 2% (compositan)
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
1 Oksigen
ih, gas dlm tabung
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1 Atropine
inj 0,25 mg/mL (i.v./i.m./s.k.)
2 Diazepam
inj 5 mg/mL (i.v./i.m.)
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 Deksametason
inj 5 mg/mL (i.v./i.m.)
2 Diphenhidramin
inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)
3 Ephineprine
inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.)
4 Hidrokortison
inj 100 mg/vial
5 Klorfeniramin
tab 4 mg
6 Loratadin
tab 10 mg
7 Cetirizine
tab 10 mg
sir 5 mg/5 mL
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 Atropin
inj 0,25 mg/mL
2 kalsium glukonat
inj 100 mg/m
3 natrium bikarbonat
tab 500 mg
4 natrium tiosulfat
inj 25% (i.v.
4.2 UMUM
1 karbo adsorben
tab 0,5 g
2 magnesium sulfat
serb, ktg 30 g
5. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI
1 Diazepam
inj 5 mg/mL (i.v.)
Hanya untuk i.v
lar rektal 5 mg/2,5 mL
lar rektal 10 mg/2,5 mL
2 fenitoin Na
kaps 50 mg
kaps 100 mg
inj 100 mg/2 mL
inj 50 mg/mL
3 Fenobarbital
tab 30 mg
tab 100 mg
4 Karbamazepin
tab 200 mg
5 MgSO4
inj 20%
inj 40%
6 Valproate
sir 250 Mg/5 ml
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMITIK'
1 MEBENDAZOLE
tab 100 mg
tab 500 mg
2 Pirantel Pamoat
tab scored 125 mg
tab scored 250 mg
tab 125 mg
6.1.2 Antifilaria
dietil karbamazin
tab 100mg
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
1 Amoksisilin
tab 250 mg
tab 500 mg
sir kering 125 mg/5 ml
sir forte 250 mg/5 mL
2 Ampisillin
serb inj 250 mg/vial
serb inj 1000 mg/vial
fenoksimetil penisilin
3
(penisilin V)
tab 500mg
4 prokain benzilpenisilin
serb inj 1 juta UI/vial (i.m.)
serb inj 3 juta UI/vial (i.m.)
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
1 Tetrasiklin
kaps 250 mg
kaps 500 mg
6.2.2.2 Kloramfenikol
kaps 250 mg
susp 125 mg/5 ml
6.2.2.3 Sulfa-
trimetoprim
kotrimoksazol forte
1
kombinasi:
sulfametoksazol 800 mg
trimetoprim 160 mg
6.2.2.4 Makrolid
1 Eritromisin
kaps 250 mg
sir 200 mg/5 mL
2 Ciprofloksasin
tab 500 mg
6.2.2.7 Lain-Lain
1 Metronodazole
tab 250 mg
 tab 500 mg
syr 125 mg / 5 ml
lar inf 5 mg/mL
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
1 Dapson
tab scored 100 mg
2 klofazimin, micronized
kaps 100 mg
3 Rifampisin
kaps 300 mg
6.3.2 Antituberkulosis
1 Etambutol
tab 250 mg
tab 400 mg
2 Isoniazid
tab 100 mg
tab 300 mg
3 Pirazinamid
tab 500 mg
4 Streptomisin
serbuk inj 1000 mg / vial
5 Rifampicin**
Kombinasi untuk dewasa :
5 paduan dalam bentuk dosis
tetap
FDC/KDT
1 tab/15 kg BB, maksimal
selama 2 bulan pertama.
rifampisin kapl 150 mg
isoniazid tab 150 mg
Kombinasi untuk anak :
6 Paduan dalam bentuk dosis
tetap
(KDT/FDC)
1 tab/5-8 kgBB, maks 2
bulan pertama, pemberian
 setiap
rifampisin kapl 75 mg
isoniazid tab 50 mg
pirazinamid tab 150 mg
kombinasi untuk anak :
7 Paduan dalam bentuk dosis
tetap
(KDT/FDC)
1 tab/5-8 kgBB, maks 4
bulan lanjutan pemberian
3x
Seminggu
rifampisin kapl 75 mg
isoniazid tab 50 mg
kombinasi untuk dewasa:
8 (Paduan dalam bentuk
Kombipak)
rifampisin kapl 450 mg
isoniazid tab 300 mg
pirazinamid tab 500 mg
etambutol tab 250 mg dan
500 mg
Kombinasi untuk dewasa :
9 Paduan dalam bentuk
kombipak
rifampisin kapl 450 mg
isoniazid tab 300 mg
kombinasi untuk anak :
10 (Paduan dalam bentuk
Kombipak)
rifampisin kapl 75 mg
isoniazid tab 100 mg
pirazinamid tab 200 mg
kombinasi untuk anak :
11 (Paduan dalam bentuk
kombipak)
rifampisin kapl 75 mg
isoniazid tab 100 mg
6.3.3 Antiseptik Saluran kemih
metenamin mandelat
1
(heksamin mandelat)
tab salut enterik 500 mg
2 Nitrofurantoin
tab 50 mg
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi sistematik
1 Griseofulfin
tab 125 mg
tab scored 250 mg
2 Ketokonazole
tab 200 mg
3 Nistatin
tab salut 500.000 UI
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamuba dan antigardasis
1 Metronidazole
tab 250 mg
tab 500 mg
sir 125 mg/5 mL
lar infus 5 mg/mL
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pengobatan
1 antimalaria kombinasi :
sulfadoksin 500 mg
pirimetamin 25 mg
Kaps
2 Artesunat
serb inj 60 mg/mL (i.v./i.m.)
3 kombinasi (kombipak) :
artesunat tab 50 mg
amodiakuin tab 200 mg
Tab
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 Asiklovir
tab 200 mg
 tab 400 mg
7. ANTIMIGREN
7.1 PROFILAKSIS
1 Propanolol
tab 10 mg

7.2 SERANGAN AKUT

1 Ergotamin
tab 1 mg
7.
8. ANTI VERTIGO
.1 PROFILAKSIS Betahistin maleat 6 mg
9. ANTIPARKINSON
1 kombinasi : (kaps)
benserazid 25 mg
levodopa 100 mg
2 Triheksilpenidil (THP)
tab 2 mg
10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 asam folat
tab 0,4 mg
tab 1 mg
tab 5 mg
2 ferro sulfat
tab salut 300 mg
sir. 15 mg/5 mL
3 kombinasi : (tab salut)
ferro sulfat 200 mg
asam folat 0,25 mg
sianokobalamin (vitamin
4
B12)
tab 50 mcg
inj 500 mcg/mL
12.2.3 Ultrasound
1 galactose microparticle
200-400 mg micropart/mL
12.4 TES FUNGSI
12.4.2 Mata
1 Fluorescein
tts mata 2,5 mg/mL
inj 10%
12.4.3 Tes Kulit
tuberkulin protein purified
1
derivative
inj 1:10 (i.k.
13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
13.1 Antiseptik
1 hidrogen peroksida
cairan 3%
2 Klorheksidin
lar 15%
3 povidon iodin
lar 100 mg/mL
13.2 Desinfektan
1 etanol 70%
cairan 70%
2 Paraformaldehid
tab 1 g
14. OBAT dan BAHAN
untuk GIGI
14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN
SALURAN AKAR GIGI
1 Eugenol
Cairan
2 Formokresol
Cairan
gutta percha dan paper
3
points
15 - 40 mm
45 - 80 mm
4 kalsium hidroksida
Pasta
klorfenol kamfer mentol
5
(CHKM)
 Cairan
6 Klorheksidin
lar 0,2%
7 natrium hipoklorit
cairan konsentrat 5%
pasta pengisi saluran
8
akar/putrex
Pasta
14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1 Nistatin
susp 100.000 UI/mL
14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
1 Fluor
tab 0,5 mg
kapl 1 mg
sediaan topical
14.4 BAHAN TUMPAT
1 bahan tumpatan sementara
set (liquid , serbuk/powder)
glass ionomer ART
2 (Atraumatic Restorative
Treatment)
Serbuk
Larutan
cocoa butter 5 g
3 komposit resin
set (composite, etching,
bonding agent)
14.5 PREPARAT
LAINNYA
anestetik lokal gigi
1
kombinasi :
lidokain HCl 2% + epinefrin
1 : 80.000
inj 2 mL
2 articulating paper
kertas warna penanda
oklusi
3 etil klorida
semprot 100 mL
4 Lidokain
inj 2% (HCl)
pasta 5% (HCl)
semprot 15% (HCl)
pasta devitalisasi (non
5
arsen)
Pasta
6 iod gliserin/betadine geargle
7 Alvogyl
8 Topikal anestesi gel
sponge gelatin
9
(antiperdarahan)
bahan tambal gigi : zink
10 phosphat semen set (liquid
+ powder)

15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI

PROSTAT/ SALURAN KEMIH
15.1 DIURETIK
1 Amilorid
tab 5 mg
2 Forusemid
tab 40 mg
3 Spironolakton
tab 25 mg
15.2 SALURAN KEMIH
1 Azithromycin
tab 250 mg
2 Klotrimazol
tab 100 mg

16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes Oral
1 Gilbenclamide
tab 2,5 mg
 tab 5 mg
2 Glimepiride
tab 1 mg
tab 2 mg
3 Glipizid
tab 5 mg
4 Metformin
tab 500 mg
tab 850 mg
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang
MEMPENGARUHI FERTILITAS
16.3.4 Kontrasepsi
1 kombinasi : (tab)
levonorgestrel 150 mcg
etinilestradiol 30 mcg
medroksi progesteron
2
asetat
inj depo 150 mg
3 copper T
set/buah
4 Etonogestrel
implan 68 mg
5 Levonorgestrel
implan 2 rods, 75 mg (3-4
tahun)
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID
1 Lugol
Lar
2 propiltiourasil*
tab 100 mg
16.5
KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
tab 0,5 mg
inj 5 mg/ml
2 Hidrokortison
serbuk inj 100 mg /vial
3 Prednison
tab 5 mg
17. OBAT KARDIOVASKULER
17.1 ANTIANGINA
1 isosorbid dinitrat
tab 5 mg
17.2 ANTIARITMIA
1 Digoksin
tab 0,25 mg
2 amiodaron*
tab 200 mg
inj 150 mg/3 mL
3 Propranolol
tab 10 mg
17.3 ANTIHIPERTENSI
1 amlodipin*
tab 5 mg
tab 10 mg
2 atenolol*
tab 50 mg
tab 100 mg
3 hidroklorotiazid*
tab 25 mg'
4 kaptopril*
tab 12,5 mg
tab 25 mg
5 klonidin*
Untuk hipertensi berat pada
kasus rawat inap.
tab 0,15 mg
inj 150 mcg/mL
6 klortalidon*
tab 50 mg
7 nifedipin*
tab 10 mg
8 propranolol*
tab 10 mg
 Antihipertensi kaps
9
fitofarmaka :
ekstrak apii herba 92 mg
ekstrak orthoshipon folium
28 mg

17.4 ANTIAGREGASI PLATELET

asam asetilsalisilat
1
(asetosal)
tab 80 mg

Lain-lain Klopidogrel 75 mg
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 Digoksin
tab 0,25 mg
2 Furosemide
tab 40 mg
inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)
3 Kaptopril
tab 12,5 mg
tab 25 mg
4 Spironolakton
tab 25 mg
17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1 epinefrin (adrenalin)
inj 1 mg/mL
2 norepinefrin*
inj 1 mg/mL
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin
tab sal 10 mg
tab sal 20 mg
18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
18.1 ANTIAKNE
18.2 ANTIBAKTERI
1 Kloramfenikol
salep kulit 2%
2 perak sulfadiazine
Hanya untuk luka bakar.
krim 1%
18.3 ANTIFUNGI
antifungi, kombinasi :
1
(salep)
asam benzoat 6%
asam salisilat 3%
2 Mikonazol
serb 2%
krim 2%
3 Nistatin
tab vaginal 100.000 UI/tab
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 Betametason
krim 0,5 mg/g
2 Hidrokortison
krim 1%
3 Kalamin
Lotio
18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 Permetrin
krim 5%
2 salep 2-4, kombinasi :
asam salisilat 2%
belerang endap 4%
Salep
18.6 KAUSTIK
1 perak nitrat
lar 20%
18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
1 asam salisilat
salep 5%
2 coal tar
lar 5 %
18.8 LAIN-LAIN
1 asam salisilat
 lar 0,1%
2 bedak salisil
serb 2%
3 Nystatin
drop 100.000 IU
4 Polikresulen, kombinasi :
asam metakresol sulfonat
dan formaldehida 3,6 mg

20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-

LAIN
20.1 ORAL
1 garam oralit kombinasi :
glukosa anhidrat 2,7g
serb untuk 200 mL air
2 natrium bikarbonat
tab 500 mg
3 Zinc
Untuk anak usia < 2 tahun.
sir 10 mg/mL
20.2 Parenteral
AgNO3
Dextran
Dextrose 10%
Dextrose 40%
Dextrose 5 %
MgSO4 40%
NaCl 0,9%
Ringer Lactat
Ca Gluconas

20.3 Lain-Lain
1 air untuk injeksi
amp 25 ml
21.1 ANESTETIK
LOKAL
Tetrakain
tts mata 0,5%
21.2 ANTIMIKROBA
1 Kloramfenikol
tts mata 0,5%
tts mata 1%
salep mata 1%
21.3 ANTIINFLAMASI
1 Betametason
tts mata 1 mg/mL
Olopatadin
tts mata 0,1%
22. OKSITOSIK
1 Metilergometrin
tab salut 0,125 mg
inj 0,2 mg/mL
Oksitosin
inj 10 UI/mL
23.1 ANTIANSIETAS
Diazepam
tab 2 mg
tab 5 mg
inj 5 mg/mL (i.v.)
23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
1 Amitriptilin
tab sal 25 mg
23.4 ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
tab 0,5 mg
tab 1,5 mg
 tab 2 mg
tab 5 mg
inj 5 mg/mL (i.m.)
2 Klorpromazin
tab sal 25 mg
tab sal 100 mg
inj 5 mg/mL (i.m.)
25. OBAT untuk SALURAN CERNA
25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 antasida, kombinasi :
aluminium hidroksida
200mg
magnesium hidroksida
200mg
tablet kunyah
Susp
2 Omeprazole
kaps 20 mg
inj 40 mg/10 mL
3 Ranitidine
tab 150mg
Inj. 50 mg/ 2 ml
25.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
tab 50 mg
2 Domperidon
tab 10 mg
3 Klorpromazin
tab 25 mg
inj 5 mg/mL (i.m.)
inj 25 mg/mL (i.m.)
4 Metoklopramid
tab 5mg
tab 10mg
25.3 ANTIHEMOROID
antihemoroid, kombinasi:
1
sup
 bismut subgalat 150mg
heksaklorofen 2,5mg
lidokain 10mg
seng oksida 120mg
sup ad 2g
Antihemorid, kombinasi
2
kaps :
ekstrak graptophylli folium
14 mg
ekstrak citrus sinensis
fructus 50 mg

25.4 ANTISPASMODIK
1 Atropine
tab 0,5 mg
inj 0 25mg / mL (im /iv /s k)
2 hiosina butilbromida
tab 10 mg
inj 10 mg
25.5 OBAT untuk
DIARE
1 atapulgit tab
2 Kombinasi Antidiare syrup :
Kaolin 700 mg
Pektin 66 mg
Kombinasi Antidiare Tablet
3
fitofarmaka :
Psidii Folium extrac 150 mg
Curcuma domestica extrac
130 mg
Coptidis rhizoma extrac 30
mg
Granati pericarpicum extrac
50 mg
4 Antidire kombinasi tab :
Attapulgit 300 mg
 Psidii Folium extrac 50 mg
Curcuma domestica extrac
7,5 mg

2 garam oralit, kombinasi :

natrium klorida
kalium klorida
trinatrium sitrat dihidrat
glukosa anhidrat
serb untuk 200 mL air
3 Zinc
Harus diberikan bersama
oralit selama 10 hari.
tab disp 20 mg
sir 20 mg/5 mL
serb 10 mg
kombinasi (tab)
kaolin 550 mg
pektin 20 mg
25.6 KATARTIK
1 Bisakodil
tab sal 5 mg
sup 5 mg
sup 10 mg
2 Gliserin
tts 10 mg/mL
tts 100 mg/mL
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS
26.1 ANTIASMA
1 Aminofilin
tab 150 mg
tab 200 mg
inj 24 mg/mL
2 Deksametason
tab 0,5 mg
inj 5 mg/mL (i.v)
3 epinefrin (adrenalin)
inj 1 mg/mL
4 Salbutamol
tab 2 mg
tab 4 mg
lar ih 0,5%
cairan ih 0,1%
26.2 ANTITUSIF dan ANTIINFLUENZA
1 Kodein
tab 10 mg
2 Gliseril Guaciaicolat
tab 100 mg
3 Kombinasi Syrup :
Dekstrometorfan HBr 10 mg
Difenhidramin HCl 10 mg
Phenylpropilamin HCl 12,5
mg
Ammonium Chloride 125
mg
Natrii Citras 50 mg
4 Kombinasi Syrup :
Dekstrometorfan HBr 10 mg
Difenhidramin HCl 5 mg
Phenylpropilamin HCl 5 mg
Ammonium Chloride 62,5
mg
Natrii Citras 25 mg
Antiinfluensa Kombinasi
5
Syrup :
Paracetamol 125 mg
Phenylpropanolamin HCl
3,125 mg
Clorpheniramine Maleat 0,5
mg
Antiinfluensa Tablet,
6
Kombinasi :
Phenilpropilamin HCl 12,5
 mg
Klorfeniramin Maleat 2 mg
Paracetamol 500 mg
7 Ambroxol 30 mg
26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI
KRONIS
1 ipratropium bromida*
ih padat 20 mg
nebulizer 0,025%
2 kombinasi: *
ipratropium Br
Salbutamol
3 Nebules
27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
hepatitis B imunoglobulin
(human)
Untuk bayi baru lahir
dengan ibu HBsAg positif.
inj 0,5 mL
human tetanus
imunoglobulin
inj 250 UI (i.m.)
inj 500 UI (i.m.)
serum anti bisa ular :
A.B.U. I (khusus ular dari
luar Papua)
inj (i.m./i.v.)
serum antidifteri (A.D.S)
inj i.m 10.000 UI/vial
inj i.m 20.000 UI/vial
serum antirabies
inj 200 UI/mL
inj 100 UI/mL
serum antitetanus A.T.S
Untuk pencegahan :
inj 1500 UI/amp (i.m.)
Untuk pengobatan :
 inj 10.000 UI/vial (i.m /i.v.)
inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.)
tetanus toxoid
Inj
27.2 VAKSIN
1 vaksin BCG
inj (ik)
2 vaksin campak
inj (s.k.)
vaksin kombinasi DPT +
3
hepatitis B
inj i.m
vaksin jerap difteri tetanus
4
(DT)
inj i.m
vaksin jerap difteri tetanus
5
pertusis (DTP)
inj i.m
vaksin jerap tetanus
6
(tetanus adsorbed toxoid )
inj i.m
7 vaksin polio
drops 10 dosis
cairan steril 10 dosis
vaksin rabies, untuk
8
manusia
serb inj (s.k./i.k) + booster
28. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan
TENGGOROKAN
1 hidrogen peroksida
lar konsentrat 3%
2 Karbogliserin
tts telinga 10 %
3 Lidokain
cairan semprot 10%
4 Oksimetazolin
tts hidung 0,025%
 tts hidung 0,050%
29 VITAMIN dan
MINERAL
1 asam askorbat (vitamin C)
tab 50 mg
tab 250 mg
2 ergokalsiferol (vitamin D2)
kaps 50.000 UI
susp 10.000 UI/mL
3 ferro fumarat
kaps lunak 300 mg
4 ferro sulfat
tab salut 300 mg
5 kalsium glukonat
inj 100mg/ml
6 kalsium karbonat
tab 500 mg
7 kalsium laktat (kalk)
tab 500 mg
8 kombinasi : (tablet salut)
ferro sulfat 200mg
asam folat 0,25mg
9 Nikotinamid
tab 5 mg
tab 20 mg
tab 100 mg
10 piridoksin (vitamin B6)
tab 10 mg
tab 25 mg
inj 100 mg/Ml
11 retinol (vitamin A)
kaps lunak 100.000 UI
kaps lunak 200.000 UI
sianokobalamin (vitamin
12
B12)
tab 50 mcg
13 tiamin (vitamin B1)
 tab 50 mg
14 vitamin B kompleks
Tab
Vitamin/Suplemen
15
makanan, kombinasi :
Vitamin A 417 mcg
Vitamin B1 0,5 mg
Vitamin B2 0,5 mg'
Vitamin B3 5 mg
Vitamin B6 0,5 mg
Vitamin B12 1 mcg
Vitamin C 30 mg
Vitamin D3 5 mcg
Vitamin E 6 mg
Vitamin K1 20 mcg
Folic acid 150 mcg
Panthothenic acid 3 mg
Iodium 50 mcg
Iron (Fe) 10 mg
Selenium (Se) 20 mcg
Zinc (Zn) 5 mg
Maltodextrin qs
16 Syrup multivitamin anak :
Curcuminoid 2 mg
Minyak Ikan Kod 2,5 mg
Vitamin B1 3 mg
Vitamin B2 1 mg
Vitamin B12 1 mcg
Vitamin A 2000 IU
Vitamin D 66 IU
Ca Hipofosfit 66,6 mg
Multivitamin tablet untuk ibu
17
hamil :
Besi (II) Fumarat 300 mg
Mangan Sulfate 0,4 mg
Tembaga Sulfat 0,4 mg
Vitamin C 100 mg
 Asam Folat 2 mg
Vitamin B12 15 mcg
Faktor intrinsik 25 mg
Multivitamin tablet untuk ibu
18
hamil :
Ferrous Fumarate 250 mg
Mangan Sulfate 0,2 mg
Cupri sulfate 0,2 mg
Folic acid 4 mg
Cyanocobalamin 7,5 mcg
Sorbitol 25 mcg
Multivitamin tablet untuk ibu
19
hamil :
Ferros gluconas 250 mg
Mangaan Sulfate 0,2 mg
Cupri sulfate 0,2 mg
Folic acid 4 mg
Sorbitol 25 mcg
Multivitamin Syrup untuk
20
anak :
Vitamin A 3.000 SI
Vitamin D 400 SI
Vitamin C 50 mg
Vitamin B12 5 mcg
Vitamin B1 3 mg
Vitamin B6 0,5 mg
Nicotinamidum 10 mg
Ca. Pantothenat 5 mg
Calsium 77 mg
Phospor 25 mg
DHA 10 mg
Lysin 125 mg
Extract curcuma tablet salut
21
:
Extract curcuma
Xanthorhiza 20 mg
30 LAIN-LAIN
1 Gentian Violet
Cairan

KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX

KABUPATEN XXX

NAMA