PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUKO-MUKO BATHIN VII
JL. Pancuran Gading No.03 Tanjung Agung
Email : puskesmasmuko-mukobathinvii@gmail.com
BERITA ACARA
RAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM,
DAN BAHAN LABORATORIUM PUSKESMAS
NOMOR :445 / / /2017
Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Kami Yang
bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA JABATAN
1 M. Junaidi, SKM Penanggungjawab
2 dr. Astri Dewi Arlin Sekretaris
3 drg. Putri Tama Pusposari Anggota
4 Noni Febriani, S.Farm Anggota
5 Agus Nardi, Amd. Farm Anggota
6 Heri Purwanto, SKM Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nomor : Tanggal tentang

Pembentukan Tim Penyusun Formularium Puskesmas Muko-Muko Bathin VII Tahun 2017telah
melaksanakan penyusunan Formularium Puskesmas Tahun 2017 dengan dasar usulan kebutuhan obat,
bahan habis pakai dan bahan laboratorium di puskesmas. Adapun rincian Formularium Puskesmas
Tahun 2016 sebagimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PENYUSUN FORMULARIUM PUSKESMAS TAHUN 2016

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 M. Junaidi, SKM Penanggungjawab

2 dr. Astri Dewi Arlin Sekretaris

3 drg. Putri Tama Pusposari Anggota

4 Noni Febriani, S.Farm Anggota

5 Agus Nardi, Amd. Farm Anggota

6 Heri Purwanto, SKM Anggota