Penggantian dan Perbaikan Alat

No. : / / /2017
Dokumen
DAFTAR No. :
Revisi
TILIK Tanggal :
Terbit
Halaman :

Puskesmas
dr. Lutfi Hakim
Gajah II
NIP.19651225 200212 1 004

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksaan :

TIDAK BER
NO KEGIATAN YA TIDAK
LAKU

1. Apakah petugas di tiap ruangan mengidentifikasi

semua alat yang ada di ruangannya masing –
masing?
2. Apakah petugas ruangan mencatat di dalam buku
harian adanya alat yang rusak?
3. Apakah petugas ruangan melaporkan hasil
temuannya kepada coordinator ruangan?
4. Apakah koordinator ruangan memastikan alat yang
rusak?
5. Apakah koordinator ruangan menulis alat yang
rusak di buku catatan inventaris ruangan?
6. Apakah koordinator ruangan melaporkan hasil
temuan kepada coordinator barang?
7. Apakah koordinator barang menerima laporan?

8. Apakah koordinator barang meninjau alat yang

rusak bersama coordinator ruangan?
9. Apakah koordinator barang dan ruangan
mengevaluasi penyebab kerusakan?
10 Apakah koordinator barang menuliskan hasil
temuan di dalam buku catatan inventaris?
11. Apakah koordinator barang membuat usulan
mengenai penggantian atau perbaikan alat yang
rusak kepada Kepala Puskesmas?
12. Apakah koordinator barang melaporkan adanya
kerusakan alat dan mengajukan usulan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
kepada kepala Puskesmas?
13. Apakah kepala Puskesmas menerima laporan dari
coordinator barang?
14. Apakah kepala Puskesmas menyetujui usulan
Koordinator barang?
15. Apakah kepala Puskesmas menyerahkan
persetujuan usulan penggantian atau perbaikan
alat yang rusak kepada coordinator barang?
16. Apakah koordinator barang menyampaikan
persetujuan Kepala Puskesmas kepada
Koordinator barang?
17. Apakah koordinator barang mengambil alat yang
rusak untuk di perbaiki?
18. Apakah koordinator barang mendokumentasikan
kegiatan yang telah dilakukan?

CR =
Demak, 2017
Pelaksana /Auditor