PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

UPT PUSKESMAS TARUSAN

KECAMATAN KOTO XI TARUSAN
Jl. Dr.M.Zein No. 27 Telp 431408 Email : puskesmastarusan@yahoo.co.id Kode Pos 25654

DAFTAR TILIK

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO KEGIATAN YA TIDA KETERANG
. K AN
1. Apakah petugas menyikat lantai dan dinding
kamar mandi dengan larutan pembersih kamar
mandi, bilas dengan air sampai bersih dan tidak
licin
2. Apakah petugas membersihkan langit-langit
kamar mandi dengan sapu bertangkai panjang
sampai bersih dan tidak berdebu
3. Apakah petugas memastikan air selalu mengalir
dengan lancar
4. Apakah petugas memastikan tersedia sabun cair
di setiap kamar mandi
5. Apakah petugas membersihkan pintu kamar
mandi bagian dalam dari kotoran karena
percikan air sampai bersih dan bagian luar
bersihkan dari debu dan kotoran yang
menempel hingga bersih
6. Apakah petugas memastikan lantai di luar
kamar mandi tidak becek/licin dan tersedia
keset
7. Apakah petugas membersihkan setiap hari
sebelum jam kerja di mulai
8. Apakah selama jam kerja terdapat kotoran di
kamar mandi, maka petugas kebersihan harus
langsung membersihkannya
JUMLAH

Tarusan,...............................................................
Pelaksana/Auditor