CHECKLIST HARIAN KEBERSIHAN DAN KESEHATAN KERJA

KLINIK INTEGRASI : A/B/C/D/E/F/G/H/I *Lingkari

NO UNIT :
BULAN :

TANGGAL
ASPEK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
1. Kerapihan dan kondisi cabinet
2. Keadaan Wastafel
- Sabun
- Saringan Wastafel
3. Keadaan Tempat Sampah dan Limbah Medis
- Infeksius
- Non Infeksius
4. Kebersihan kubikel
- alkohol based hand rub
- paper towel
5. Tempat sampah benda tajam infeksius
6. Kebersihan Dental Unit

Ket : B : Baik
C : Cukup
K : Kurang
Petugas
Permasalahan :

( )
 CHECKLIST DENTAL UNIT

KLINIK INTEGRASI : A/B/C/D/E/F/G/H *Lingkari

NO UNIT :

TANGGAL
NO ASPEK 16 17 18 19 22 23 24 25 26 29
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
1 Dental Stool
2 Dental Chair
3 Highspeed Hp
4 Lowspeed Hp
5 Scaler Hp
6 Scaler Tips
7 Sputum Bowl
8 Bowl Sampah
9 Tubing Hp
10 Tubing Scaler
11 Three Way Syiringe
12 Suction
13 Hydrolik
14 Meja Dental Unit
15 Foot Control
16
17
18

Ket : B : Baik
C : Cukup
K : Kurang

Permasalahan :
Perawat

( )
Koas Pagi :
Koas Siang :

P S P S P S P S
 Teknisi

) ( )
 CHECKLIST KONDISI DENTAL UNIT
BAGIAN : UNIT NO : DI CHECK OLEH :
MERK : DI PAKAI TH :

CHECKLIST KONDISI DENTAL UNIT

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 DENTAL CHAIR
2 OPERATING LIGHT
3 TUBING HAND PIECE
4 TUBING SCALER
5 3 WAYS SYRINGE
6 FILM VIEWER
7 SALIVA EJECTOR
8 SUCTION
9 TABLE UNIT
10 CUP FILLER
11 SPITTON BOWL
12 KONDISI CAT
13 KONDISI JOK
14 OPERATING STOLL
15 MEMBRANE SWITCH
16
17

Bila Tidak ada masalah

Bila ada masalah X

TEKNISI
( )
 CHECKLIST KONDISI AUTOCLAVE
BAGIAN : MERK : DI CHECK OLEH :
BULAN : TAHUN : DI PAKAI TH :
CHECKLIST KONDISI AUTOCLAVE
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tombol on/of
Indikator panel
Intake air
Water out
penggunaan air distilasi

Bila Tidak ada masalah Teknisi

Bila ada masalah X
(..)

CHECKLIST KONDISI AUTOCLAVE

BAGIAN : MERK : DI CHECK OLEH :
BULAN : TAHUN : DI PAKAI TH :
CHECKLIST KONDISI AUTOCLAVE
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tombol on/of
Indikator panel
Intake air
Water out
penggunaan air distilasi

Bila Tidak ada masalah Teknisi

Bila ada masalah X
(..)