RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS

TRISAKTI

INFORMASI PENUNDAAN No. RM

Nama
:
:
PELAYANAN Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

Tanggal : Jam :
Klinik / Instalasi : Dokter yang mengirim :
Jenis Pelayanan :

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

□ Pasien sendiri
□ Keluarga
□ Penanggung jawab pasien

Nama :
Alamat :
No. Indentitas (KTP/SIM/Paspor) :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang penundaan pelayanan
tersebut diatas dikarenakan :
□ Kerusakan alat
□ Kondisi umum pasien
□ Penundaan penjadwalan
□ Masalah teknis lain …………………….

Maka dengan ini saya SETUJU untuk dilakukannya penundaan pelayanan tersebut diatas dengan
alternatif yang diberikan sebagai berikut :
□ Dijadwalkan ulang dan menjadi prioritas pada kunjungan berikutnya
Jadwal yang akan datang ………………………………………………………..
□ Dirujuk ke layanan kesehatan lain, ke …………………………………….
□ Dikembalikan ke dokter pengirim …………………………………………..
Jakarta, ……………………………….
Menyetujui,
Pasien / Keluarga Pasien Mengetahui, DPJP Pemberi Informasi

(……………………………………………….) (……………………………………………..) (……………………………………………..)