No Med.

Rec :
Nama lengkap :
Tgl Lahir :
PERSETUJUAN UMUM Jenis kelamin :
(GENERAL CONSENT) ( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )
Tanggal Kunjungan : Pukul :
RAWAT JALAN Klinik :

1. Selama dalam perawatan di Poliklinik Instalasi Graha Sehat RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
pasien bersedia dilakukan pemeriksaan dan tindakan medis, keperawatan, serta pemeriksaan penunjang
lainnya.
2. Di unit pelayanan Poliklinik tertentu di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang, ada keterlibatan peserta
didik dalam memberikan pelayanan yang didampingi oleh petugas rumah sakit baik dari dokter, perawat,
bidan maupun tenaga medis lainnya.
3. Selama perawatan di Poliklinik Instalasi Graha Sehat RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang, pasien
yang memerlukan tindakan medis invasif akan diberikan penjelasan oleh tim medis yang merawat sebelum
pasien menyatakan persetujuannya untuk dilakukan tindakan tersebut.
4. Pasien dan keluarga bersedia mengikuti peraturan dan ketentuan RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang.
5. Saya mengakui bahwa untuk penatalaksanaan penyakit dalam hal sebagai data dasar dan evaluasi
perkembangan penyakit, juga untuk kepentingan pendidikan, maka saya mengizinkan pengambilan
dokumen berupa foto, video atau rekaman suara terhadap diri saya oleh petugas kesehatan selama dalam
masa perawatan di rumah sakit.
6. Saya mengetahui dan menyetujui bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun
2022 tentang rekam medis fasilitas pelayanan kesehatan wajib membuka akses dan mengirim data rekam
medis kepada Kementerian Kesehatan melalaui Platform SATUSEHAT.
7. Menyetujui untuk menerima dan membuka data pasien dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya melalui
SATUSEHAT untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan/atau rujukan.

Palembang, ............................................. Pukul ................

Petugas pemberi informasi Tanda tangan dan nama pasien

(wali jika pasien < 18 tahun)

( ............................................... ) ( .................................................)

Saksi pertama Saksi Kedua

( ....................................... ) ( ......................................... )