PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UBUNG PERSETUJUAN UMUM
Jln. Raya Ubung Kecamatan Jonggat Loteng
Kode Pos 83561 Email : puskesmas.ubung@gmail.com
(GENERAL CONSENT)

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Nomor Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telp : …………………………………………………………………………………………………………………………………
PASEIN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telp : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Hubungan dengan pasien : □Diri Sendiri □Suami □Istri □Anak □Orang Tua □Keluarga……..
Bahwa penyakit yang diderita pasien, dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk
dilakukan perawatan di Ruang Rawat :
□Khusus : Isolasi*
□ Umum : □ Ruang Rawat Inap Laki- laki
□ Ruang Rawat Inap Perempuan
□ Ruang Bersalin/Nifas
Terhadap :
Nama : ……………………………………………………………………………… (L/P)*Umur :…………………Tahun
No. RM : ……………………………………………………………………………… Telepon :…………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Selaku pasien/ wali hokum pasien ……………………..dengan ini menyatakan persetujuan :
1. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
a. Saya menyetujui untuk perawatan di UPTD Puskesmas Ubung sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap
tergantung kepada kebutuhan medis.
b. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan laboraturium, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infuse atau
suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
c. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/ tindakan invasive (misal, operasi) atau
tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
d. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, Saya memahami dan
menyadari bahwa Puskesmas atau Dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.
2. Persetujuan pelepasan informasi
a. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes
diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Puskesmas akan menjamin kerahasiannya.
b. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk member informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ Perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
c. Saya memberi wewenang kepada puskesmas untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada :
 1) ………………………………………………..
2) ………………………………………………..
3) ………………………………………………..
3. Hak dan kewajiban pasien
a. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan
medis dan rencana pengobatan.
b. Saya telah mendapat informasi tentang “hak dan kewajiban pasien” di Puskesmas Melalui leaflet dan banner yang
diedukasi oleh petugas.
c. Saya memahami bahwa Puskesmas tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang- barang pribadi dan barang
berharga yang dibawa ke Puskesmas.
4. Tata tertib rawat inap
a. Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang- barang berharga keruang rawat inap, jika ada anggota
keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga,
Puskesmas menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan Puskesmas.
b. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang berlaku di Puskesmas dan saya beserta keluarga bersedia
untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan peraturan di Puskesmas.
c. Anggota keluarga yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan
oleh Puskesmas, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya di
luar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh
Puskesmas.
5. Privasi
“Saya mengijinkan/tidak mengijinkan” (coret salah satu) Puskesmas member akses bagi :Keluarga dan kerabat serta
orang- orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak di izinkan) :

6. Informasi biaya
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Puskesmas
sesuai dengan Peratuaran Daerah Kabupaten Lombok Tengah Nomor 4 Tahun 2017 tentang Retribusi Jasa Umum.

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada persetujuan
Umum/General Consent.
……………………………………..Pkl:
Saksi Saksi Pasien Yang menyatakan

Tanda tangan
(wali jika pasien< 18
Tahun

Nama jelas