PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANARAJA
JL. Raya Talaga Bodas KM.1 Desa Wanamekar Kecamatan Wanaraja Kabupaten Garut
Kode Pos 44180 Website : pkm-wanaraja.garutkab.go.id E-mail : puskesmas30@gmail.com
Telp.0262-444118

PERSETUJUAN UMUM
GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap Pasien : ……………………………………………………………………
Nomor Rekam Medis : ……………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………….....
No. Telp : ……………………………………………………………………

PASIEN /KELUARGA HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI

BERIKUT.

Yang bertandatangan dibawah ini: Hubungan : Anak / Istri / Suami / Kakak /

Adik
Nama : ……………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………..
No. Telp : ……………………………………………………………………

Selaku PASIEN/ KELUARGA dengan ini menyatakan:

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

a. Saya menyetujui untuk perawatan di Puskesmas sebagai pasien rawat
inap dan rawat jalan
b. Pengobatan dan diberikan pemeriksaan tambahan berupa, tes darah,
dan perawatan rutin, dan prosedur seperti cairan infus dan
penyuntikan dan evaluasi (berupa wawancara dan pemeriksaan fisik).
c. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk
diri saya sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa Puskesmas
tidak bertanggungjawab atas hasil yang merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

a. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk
diagnosis, hasil laboratorium, dan lainnya yang akan digunakan untuk
perawatan medis, Puskesmas Wanaraja akan menjamin
kerahasiaannya.
b. Saya memberi wewenang kepada pihak Puskesmas untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan
jika diperlukan untuk memproses klaim asuransi, perusahaan atau
lembaga pemerintah.
c. Saya memberikan wewenang kepada Puskesmas untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pemeriksaan dan pengobatan saya
kepada anggota keluarga saya dan kepada:
1. ………………………..
2. ………………………..
III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
a. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai
penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
b. Saya telah mendapatkan informasi tentang ‘Hak dan Tanggung jawab
Pasien’ di Puskesmas disediakan oleh petugas.
c. Saya memahami bahwa Puskesmas tidak bertanggungjawab terhadap
kehilangan barang pribadi dan barang berharga yang dibawa.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
a. Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga
keruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus
diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan.
b. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan
oleh Puskesmas dan saya beserta keluarga bersedia untuk
mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai
dengan aturan Puskesmas.
V. Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia mematuhi tata tertib
demi keamanan seluruh pasien.
VI. PRIVASI
Saya MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN * Puskesmas memberi akses
bagi keluarga dan serta orang–orang yang akan menengok saya (sebutkan
nama) : ………………………………
VII. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan dan atau biaya
tindakan yang dijelaskan oleh petugas Puskesmas.

Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah
membaca dan memahami items pada persetujuan umum / general consent.

Pasien/ Wali (<18 tahun) Saksi

( ………………………….. ) ( …………………………..)