FORMULIR PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN

NAMA PASIEN :

NOMOR REKAM MEDIS :

TANGGAL LAHIR :

ALAMAT :

NO TELP :

PASIEN DAN/ WALI HUKUM HASRUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No. Telp :

Selaku pasien atau wali hukum di Rumah Sakit Selaguri dengan menyatakan persetujuan :

1. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan

Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Selaguri sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap
tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan xray/radiologi, tes darah,
perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contoh : wawancara dan
pemeriksaan fisik).

Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur atau tindakan infansif
(misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai risiko tinggi.

Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, Rumah Sakit
Selaguri atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.
 2. Persetujuan pelepasan informasi

Saya memahami informasi yang di dalam diri saya termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes
diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit Selaguri akan menjamin
kerahasiaannya.

Saya memberi wewenang kepada rumah sakit Selaguri untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi atau perusahaan dan
atau lembaga pemerintah.

Saya member wewenang kepada Rumah Sakit Selaguri untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan kepada anggota keluarga saya dan kepada :

a. ………………………………………………
b. ………………………………………………
c. ………………………………………………
3. Hak dan Tanggung jawab pasien

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal
perawatan medis dan rencana pengobatan.

Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Tanggung Jawab pasien” di Rumah Sakit Selaguri
melalui leaflet dan banner yang di sediakan oleh petugas.

Saya memahami bahwa Rumah Sakit Selaguri tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-banrang
pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit.

4. Informasi Rawat Inap

Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang rawat inap, jika ada
anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada
anggota keluarga, rumah sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien ditempat resmi yang
disediakan oleh rumah sakit.

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh rumah sakit dan saya beserta
keluarga bersedia mematuhinya, termasuk mematuhi jam berkunjung pasien sesuai aturan Rumah Sakit
selaguri.

Anggota keluarga yang menunggu saya, bersedia memakai kartu tanda pengenal khusus yang diberikqan
oleh rumah sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan
mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta / diperiksa identitasnya dan memakai
identitas yang diberikan pihak Rumah Sakit Selaguri.

5. Privasi

Saya mengijinkan atau tidak mengijinkan (coret salah satu)