PEMERINTAH KABUPTEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU

Jln. Kol Wahid Udin Lingkungan I Kayura Telp. (0714) 321855
Sekayu

GENERAL CONSENT
PASIEN DAN / ATAU WALI DIMINTA
MEMBACA MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
No telp :
Selaku Pasien RSUD Sekayu, dengan ini menyatakan persetujuan

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa sya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis,
saya mengizinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan
prosedur diagnostic dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang di
perlukan dalam penialaian profesional mereka. Prosedur dignostik dan perawatan
medis termasuk tetapi tidak terbatas pada electrocardiogram, x-ray,tes darah,terafi
fisik, dan pemberian obat
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanah ilmu pasti dan saya
mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap perawatan prosedur
atau pemeriksaan apapun yang dilakukan terhadap saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memilki hak untuk mengajukan pertanyaan tentangpengobatan yang
diusulkan ( termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati
pengobatan) setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memilki hak untuk persetujuan atau
menolak persetujuan untuk prosedur terapi
c. Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis rumah sakityang bukan
karyawan tetapi staf tamu yang telah diberikan hak untuk menggunakan fasilitas
untuk perawatan dan pengobatan pasien mereka
II. BARANG-BARANG MILIK PASIEN
Saya telah memahmi bahwa rumah sakit tidak bertangung jawab atas semua
kehilangan barang-barang milik saya secara perbadi bertanggung jawab atas barang-
barang berharga sya milik temasuk namun tidak terbataspada uang, perhiasan, buku
cek, kartu kredit, hendphine atau barang lainya. Dan apabila saya membutuhkan maka
sya dapat menitifkanbarang-barang saya kepada rumah sakit.

Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu / menitipkan pada RS jika saya
memiliki gigi palsu, kacmata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainnya yang saya
butuhkan untuk diamankan.
 III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya termasuk Diagnosa, hasil
laboratorium, dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis.
Rumah Sakit agung Jakarta, akan menjamin kerahasiaannya.

Saya memberi wewenang kepada Rumah sakit untuk memberikan informasi tentang
diagnosis hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim

Asuransi/bpjs,jamkasda,perusahaan dan atau lembaga pemerintah

Saya tidak memberikan / memberikan (coret salah satu) wewenang kepada Rumah
Sakit untuk memberikan tentang data dan informasi kesehatan saya anggota keluarga
saya, yaitu:

1. …………………….
2. …………………….
3. …………………….

IV. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memilki hak untuk mengambil bafgian dalam keputasan mengenai penyakit
saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.

Saya telah mendpatkan informasi tentang “HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN”
dii Rumah Sakit Daerah Sekayu, melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh
petugas.

V. KEINGINAN PRIVASI PASIEN

saya mengijikan/tidak mengijikan (coret salah satu) Rumah Sakit memberikan

akses bagi :keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menengok /
menemui saya.(sebutkan nam / propesi bia ada permintaan
khusus)……………………………………..

Saya mengingikan / tidak menginginkan (coret salah satu) privasi khusu. Sebutan
bila ada pemintaan privasi khusus.

VI. INFOMASI RAWAT INAP

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang berlakukan oleh rumah sakit
dan saya berserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam
bekunjung pasien casual dengan aturan Rumah Sakit.

Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memaki tanda
tangan pengenal khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit dan demi keamanan seluruh
pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam
berkunjung bersedian untuk diminta/periksa identitasnya.

Tambahan ……………………..
VII. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
jelaskan oleh petugas Rumah Sakit

TANDA TANGAN PETUGAS

(…………………………………)

Dengan tanda tangan saya ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada persetujuan umum.

Tanda tangan dan nama

(wali jika pasien>18 tahun) Saksi

(…………………………………) (…………………………..)