PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU

Jalan Bupati Oesman Bakar Lingkungan I Kayuara, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0714)321855 Faksimile : 0714)321855 Kode Pos 30711
Email : sekayursud@gmail.com, Website : rsudsekayu.mubakab.go.id

FORMULIR PERMINTAAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini menyatakan permintaan pelayanan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
Kepala Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu terhadap pasien.
Nama :
No RM :
Umur :
Alamat :
Untuk mendapatkan pelayanan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
Nama Dokter :
Spesialisasi :
Demikian surat permohonan permintaan pelayanan oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sekayu,

Pemohon Saksi Yang Menyetujui

(…………………..…) (……………………….) (………………………)

 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
Jalan Bupati Oesman Bakar Lingkungan I Kayuara, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0714)321855 Faksimile : 0714)321855 Kode Pos 30711
Email : sekayursud@gmail.com, Website : rsudsekayu.mubakab.go.id

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat
Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian agama /

kepercayaan kepada Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu terhadap pasien :

Nama pasien :
No. RM
Tanggal lahir / Umur : L/P
Alamat :
Ruang Rawat :
Agama : Islam Kristen Protestan Katolik
Hindu Budha
Demikian permohonan pelayanan kerohanian ini saya buat, atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.
Sekayu, …………………………………..20
Petugas Adm/ Perawat Ruangan Pasien / Keluarga Pasien

( ) ( )

HASIL BIMBINGAN PELAYANAN KEROHANIAN

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Sekayu, …………………………………………20
Petugas Pembimbing Pelayanan Kerohanian

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
Jalan Bupati Oesman Bakar Lingkungan I Kayuara, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0714)321855 Faksimile : 0714)321855 Kode Pos 30711
Email : sekayursud@gmail.com, Website : rsudsekayu.mubakab.go.id