DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

POLINDES PARIT
Jl. Tjilik Riwut Km. 128 No. Kode Pos 74354
: Telp : Faks
: Email.: Pkmpundu01@gmail.com Website

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………

Umur : ………………………………………………....

Jenis kelamin : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

Dengan ini menyatakan telah mendapatkan, memahami, dan menyetujui

promosi kesehatan yang diberikan dari petugas kesehatan (Bidan Desa) berupa persalinan di
Tenaga Kesehatan dan di fasilitas kesehatan (puskesmas,dll), peran aktif Suami, Keluarga, dan
Masyarakat dalam rangka meningkatkan cakupan dan mutu pelayanan kesehatan bagi ibu hamil
dan bayi baru lahir.

Parit, 201

Keluarga/Saksi paramedis yang membuat pernyataan

(…………………………) (…………………………) (…………………………)