Anda di halaman 1dari 1

Klinik Pratama Rawat Inap

Keluarga Sehat
Jl. Raya Karanggintung Ds. Karanggintung Kec. Sumbang
Kabupaten Banyumas KP. 53183
Telp. 0281 7776870 Email : keluargasehatkaranggintung@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Jabatan : Dokter Klinik Keluarga Sehat

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama :
Umur :
Diagnosa :
Alamat :

Yang bersangkutan benar-benar dinyatakan telah meninggal dunia


Pada :
Hari/ tanggal :
Pukul :

Demikian pemberitahuan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbang …………….. 20…


Dokter Klinik Keluarga Sehat

(………………...
…………)

Anda mungkin juga menyukai