PT.

Askes (Persero)
Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL IV - / Kab.Bangkalan

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 150919011213Y000031

Puskesmas/Dokter Keluarga : PUSKESMAS BLEGA Kode : 15091901

Kabupaten/Kota : KAB. Bangkalan Kode : 0259

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Penyakit Dalam

Di RSU : RSUD KABUPATEN LANDAK

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : A l m a u g h r o b i Umur : 32 Tahun 06-Apr-1981

No. Kartu BPJS : 0001109962157 Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENS.

Telah diberikan : obat asam mefenamat 3x1

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 23 December 2013

dokter

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : Almaughrobi

Diagnosa : ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENS..........................................................................

Terapi : ..................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)