Divisi Regional REGIONAL II – PEKANBARU

Kantor Cabang PADANG

RUJUKAN PUSKESMAS/DOKTER KELUARGA

No Rujukan :
Puskesmas/Dokter Keluarga : SINTUK Kode : 03020905
Kabupaten/Kota : PADANG PARIAMAN Kode : 0046

Kepada Yth, TS dr. Poli : ……………………………………………………….

Di RSU : ……………………………………………………….
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : ……………………………………….. Umur : ..........Tahun: …………
No. Kartu BPJS :………………………………………… Status : (Utama/Tanggungan) (L/P)

Diagnosa : …………………………………………………………………………………………………………….
Telah diberikan : …………………………………………………………………………………………………………….
Demikianlah atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.
Salam sejawat, ………………………………………

dr.Hj Yuli Erwita

NIP. 19730614 200501 2 2008

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.
Mohon control selanjutnya penderita :
Nama :
Diagnose :
Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan Perlu Rawat Inap
………………………………………………………………………… Konsultasi Selesai
Control kembali ke RS tanggal : ……………………….. ……………….tgl, ………………………

Lain-Lain : ………………………………………………………..
Dokter RS,

……………………………………………………………..
 Divisi Regional REGIONAL II – PEKANBARU

Kantor Cabang PADANG

RUJUKAN PUSKESMAS/DOKTER KELUARGA

No Rujukan :
Puskesmas/Dokter Keluarga : SINTUK Kode : 03020905
Kabupaten/Kota : PADANG PARIAMAN Kode : 0046

Kepada Yth, TS dr. Poli : ……………………………………………………….

Di RSU : ……………………………………………………….
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : ……………………………………….. Umur : ..........Tahun: …………
No. Kartu BPJS :………………………………………… Status : (Utama/Tanggungan) (L/P)

Diagnosa : …………………………………………………………………………………………………………….
Telah diberikan : …………………………………………………………………………………………………………….
Demikianlah atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.
Salam sejawat, ………………………………………

dr. H. Zunirman
NIP.19650310 199903 1 002
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman sejawat Yth.
Mohon control selanjutnya penderita :
Nama :
Diagnose :
Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan Perlu Rawat Inap
………………………………………………………………………… Konsultasi Selesai
Control kembali ke RS tanggal : ……………………….. ……………….tgl, ………………………

Lain-Lain : ………………………………………………………..
Dokter RS,

……………………………………………………………..