SURAT RUJUKAN PESERTA BPJS

NO RUJUKAN : 440/ / PKM-URSOP / / 2022

PUSKESMAS : URBINASOPEN
KABUPATEN/KOTA : RAJA AMPAT

Kepada Yth : Ts . dr ………………… Poli :………………

Di Rumah Sakit :
Mohon Pemeriksaan lebih lanjut terhadap pemderita :
Nama : ………………………………………… Umur : ………………..
No. KARTU BPJS : …………………………………………
Diagnosis :………………………………………….
Telah Diberikan : …………………………………………………
..………………………………………………..
…………………………………………………….
Demikian atas bantuannya , diucapkan terima kasih.

Salam Sejawat,

dr. Juliana Sara Blandina Meles

SURAT RUJUK BALIK PESERTA BPJS

Teman Sejawat Yth ,

Mohon Kontrol selanjutnya penderita :
Nama Peserta :
Diagnosa :
Tindak lanjut yang dianjurkan :
Pemberian Obat R/ …………………………
R/…………………………..
R/………………………….
Konsultasi Selesai Tgl …………….s/d………………..
Kontrol Kembali ke RS Tgl :…………………………………