DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANDUI
Jl.A.Yani No.175 Rt.III Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang
Di RSUD : ……………………………………………………………….
Diagnosa : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
……………………………………………………………….
Catatan : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
( )
NIP.