Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANDUI
Jl.A.Yani No.175 Rt.III Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang

SURAT RUJUKAN PASIEN UMUM


No. Rujukan : 445 / /PKM- KDI/ / 201
Puskesmas/ Dokter Keluarga : Kandui Kode :
Kabupaten Kota : Barito Utara Kode :

Kepada Yth Dr : ……………………………………………………………….

Di RSUD : ……………………………………………………………….

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut

Nama :…………………………………Umur……..Thn/Bln L/P

Diagnosa : ………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

Telah Diberikan Terapi : ………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

……………………………………………………………….

Catatan : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

Demikian atas bantuannya, diucapkan terimakasih.

Salam Sejawat, 201

( )
NIP.

Anda mungkin juga menyukai