,

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANDUI KEC.GUNUNG TIMANG PUSKESMAS KANDUI KEC.GUNUNG TIMANG
Jln A. Yani No.175 RT.04 Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang Kode Pos. 73862 Jln A. Yani No.175 RT.04 Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang Kode Pos. 73862

No No
Tanggal : Tanggal :
Unit pelayanan : Poli Umum/ Poli Gigi/ UGD/ KIA/KB Unit pelayanan : Poli Umum/ Poli Gigi/ UGD/ KIA/KB
Poli Anak/ Poli Lansia/ PKPR/ Rawat Inap Poli Anak/ Poli Lansia/ PKPR/ Rawat Inap
Poli Gizi/ Laboratorium Poli Gizi/ Laboratorium

Dokter/pemeriksa : …………………………. Diagnosa : ………… Dokter/pemeriksa : …………………………. Diagnosa : …………

R/ R/

Paraf Apoteker
Nama :……………………………… Paraf Apoteker
Umur :……………..Tahun/Bulan Nama :………………………………
Alamat :………………………… Umur :……………..Tahun/Bulan
Status : Umum/JKN/Pelajar/Gratis …….. ...……………….. Alamat :…………………………
Status : Umum/JKN/Pelajar/Gratis …….. …………………….

Lampiran :
Lampiran :
Lembar Kontrol Pemberian Obat
Lembar Kontrol Pemberian Obat
Benar Obat
Benar Obat
Benar dosis
Benar dosis
Benar pasien
Benar pasien
Benar Rute pemberian
Benar Rute pemberian
Benar waktu pemberian
Benar waktu pemberian
Konseling
Konseling

Paraf Pasien
Paraf Pasien

………………………
………………………

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANDUI KEC.GUNUNG TIMANG
Jln A. Yani No.175 RT.04 Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang Kode Pos. 73862 PUSKESMAS KANDUI KEC.GUNUNG TIMANG
Jln A. Yani No.175 RT.04 Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang Kode Pos. 73862
No
No
Tanggal :
Tanggal :
Unit pelayanan : Poli Umum/ Poli Gigi/ UGD/ KIA/KB
Unit pelayanan : Poli Umum/ Poli Gigi/ UGD/ KIA/KB
Poli Anak/ Poli Lansia/ PKPR/ Rawat Inap
Poli Anak/ Poli Lansia/ PKPR/ Rawat Inap
Poli Gizi/ Laboratorium
Poli Gizi/ Laboratorium

Dokter/pemeriksa : …………………………. Diagnosa : …………

Dokter/pemeriksa : …………………………. Diagnosa : …………

R/
R/