Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Kartu KIR Baru

    Diunggah oleh

    dendy
    5 tayangan1 halaman
    semoga bermanfaat

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    semoga bermanfaat

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan1 halaman

    Kartu KIR Baru

    Diunggah oleh

    dendy
    semoga bermanfaat

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

    DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


    UPT PUSKESMAS KANDUI UPT PUSKESMAS KANDUI
    Jln A . Yani No.175 Rt.III Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang Jln A . Yani No.175 Rt.III Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang
    Telepon : 08125150842 Email : pkmkandui@gmail.com Telepon : 08125150842 Email : pkmkandui@gmail.com

    SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT


    Nomor : 812 / /PKM-KDI/ /201 Nomor : 812 / /PKM-KDI/ /201

    Nama : ……………………………………………. Nama : …………………………………………….


    TTL : ……………………………………………. TTL : …………………………………………….
    Jenis Kelamin : ……………………………………………. Jenis Kelamin : …………………………………………….
    Agama : ……………………………………………. Agama : …………………………………………….
    Pendidikan : ……………………………………………. Pendidikan : …………………………………………….
    Pekerjaan : ……………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………….
    Alamat : ……………………………………………. Alamat : …………………………………………….
    ……………………………………………. …………………………………………….
    Atas Permintaan : ……………………………………………. Atas Permintaan : …………………………………………….
    Untuk Persyaratan : ……………………………………………. Untuk Persyaratan : …………………………………………….

    Catatan Catatan
    BB : Kg BB : Kg
    TB : Cm TB : Cm
    TD : mmhg TD : mmhg
    HB : gr % HB : gr %
    Golongan Darah : Golongan Darah :

    PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA


    DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS KANDUI UPT PUSKESMAS KANDUI
    Jln A . Yani No.175 Rt.III Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang Jln A . Yani No.175 Rt.III Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang
    Telepon : 08125150842 Email : pkmkandui@gmail.com Telepon : 08125150842 Email : pkmkandui@gmail.com

    SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT


    Nomor : 812 / /PKM-KDI/ /201 Nomor : 812 / /PKM-KDI/ /201

    Nama : ……………………………………………. Nama : …………………………………………….


    TTL : ……………………………………………. TTL : …………………………………………….
    Jenis Kelamin : ……………………………………………. Jenis Kelamin : …………………………………………….
    Agama : ……………………………………………. Agama : …………………………………………….
    Pendidikan : ……………………………………………. Pendidikan : …………………………………………….
    Pekerjaan : ……………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………….
    Alamat : ……………………………………………. Alamat : …………………………………………….
    ……………………………………………. …………………………………………….
    Atas Permintaan : ……………………………………………. Atas Permintaan : …………………………………………….
    Untuk Persyaratan : ……………………………………………. Untuk Persyaratan : …………………………………………….

    Catatan Catatan
    BB : Kg BB : Kg
    TB : Cm TB : Cm
    TD : mmhg TD : mmhg
    HB : gr % HB : gr %
    Golongan Darah : Golongan Darah :

    Anda mungkin juga menyukai