DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

PUSKESMAS PERAWATAN MAMPU PONED PUSKESMAS PERAWATAN MAMPU PONED

KIBANG BUDI JAYA KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG KECAMATAN LAMBU KIBANG
Alamat : Jln. II kibang budi jaya, telp.082183913012. kode pos 34595 Alamat : Jln. II kibang budi jaya, telp.082183913012. kode pos 34595

PERMINTAAN RUJUKAN BPJS PERMINTAAN RUJUKAN BPJS

Tanggal : ....................................... Tanggal : .......................................

Nama : ....................................... Nama : .......................................
No. BPJS :........................................ No. BPJS :........................................
RS Tujuan : ....................................... RS Tujuan : .......................................
Poli/UGD : ...................................... Poli/UGD : ......................................
Diagnosa : ...................................... Diagnosa : ......................................
Kode ICD X : ...................................... Kode ICD X : ......................................
Vital Sign : TD : .............mmHg Vital Sign : TD : .............mmHg
N:.......x/mnt N:.......x/mnt
RR: .........x/mnt RR: .........x/mnt
T : ...........C T : ...........C
TB:.........cm TB:.........cm
BB :..........kg BB :..........kg

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
PUSKESMAS PERAWATAN MAMPU PONED PUSKESMAS PERAWATAN MAMPU PONED
KIBANG BUDI JAYA KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG KECAMATAN LAMBU KIBANG
Alamat : Jln. II kibang budi jaya, telp.082183913012. kode pos 34595 Alamat : Jln. II kibang budi jaya, telp.082183913012. kode pos 34595

PERMINTAAN RUJUKAN BPJS PERMINTAAN RUJUKAN BPJS

Tanggal : ....................................... Tanggal : .......................................

Nama : ....................................... Nama : .......................................
No. BPJS :........................................ No. BPJS :........................................
RS Tujuan : ....................................... RS Tujuan : .......................................
Poli/UGD : ...................................... Poli/UGD : ......................................
Diagnosa : ...................................... Diagnosa : ......................................
Kode ICD X : ...................................... Kode ICD X : ......................................
Vital Sign : TD : .............mmHg Vital Sign : TD : .............mmHg
N:.......x/mnt N:.......x/mnt
RR: .........x/mnt RR: .........x/mnt
T : ...........C T : ...........C
TB:.........cm TB:.........cm
BB :..........kg BB :..........kg
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
PUSKESMAS PERAWATAN MAMPU PONED
KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG
Alamat : Jln. II kibang budi jaya, telp.082183913012. kode pos 34595

RUJUKAN INTERNAL
UGD/PONED
Tanggal : .............................................................................
POLI UMUM
Mohon untuk pemeriksaan lebih lanjut pasien :
POLI GIGI
Nama : ........................................................................
POLI KIA/KB
Umur : ................................... LABORATORIUM
Diagnosa sementara : ........................................................................ KONSELING
Jenis Pemeriksaan : ....................................................................... VCT
Atas kerjasamanya terima kasih
Petugas Ruangan.........................

.................................................

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

PUSKESMAS PERAWATAN MAMPU PONED
KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG
Alamat : Jln. II kibang budi jaya, telp.082183913012. kode pos 34595

RUJUKAN INTERNAL
UGD/PONED
Tanggal : .............................................................................
POLI UMUM
Mohon untuk pemeriksaan lebih lanjut pasien :
POLI GIGI
Nama : ........................................................................
POLI KIA/KB
Umur : ................................... LABORATORIUM
Diagnosa sementara : ........................................................................ KONSELING
Jenis Pemeriksaan : ....................................................................... VCT
Atas kerjasamanya terima kasih
Petugas Ruangan.........................

.................................................
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
PUSKESMAS PERAWATAN MAMPU PONED
KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG
Alamat : Jln. II kibang budi jaya, telp.082183913012. kode pos 34595

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal : ................................................
Nama Pasien :....................................................................
Jenis Kelamin :L/P
Umur :....................
Alamat : .....................................................................................................................
Pengirim : .....................................................................

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

1. GDS/GDP* 99 - 135 mg/dl
2. Asam Urat 3.6 5.2 mg/dl
3. Kolesterol 154 -230 mg/dl
4. BTA Negatif
5, Malaria Negatif
6. HIV Non Reaktif
7 Urine.................... Negatif

Petugas Yang Memeriksa,

........................................................................