DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

PUSKESMAS PERAWATAN MAMPU PONED

KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG
Alamat : Jln. II Tiyuh Kibang Budi Jaya RT 009 RK 003 Telp.082183913012
.
BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan BENAR telah disampaikan
informasi tentang hak dan kewajiban saya selaku pasien yang menggunakan jasa pelayanan
Puskesmas Perawatan Mampu Poned Kibang Budi Jaya sebagai berikut :
Kewajiban saya :

1. WAJIB MENAATI PERATURAN PUSKESMAS

2. WAJIB MENGHORMATI PETUGAS KESEHATAN/DOKTER DENGAN
BERSIKAP SOPAN
3. WAJIB JUJUR TERHADAP DOKTER TERUTAMA TENTANG INFORMASI
PENYAKIT YANG DIDERITA
4. WAJIB BEKERJASAMA DENGAN DOKTER DAN MEMATUHI RENCANA
PENGOBATAN YANG TELAH DISEPAKATI
5. WAJIB MEMAHAMI ATURAN MINUM OBAT DAN EFEK SAMPINGNYA
6. WAJIB MELAPORKAN EFEK SAMPING PENGOBATAN YANG TIMBUL
SEPERTI ALERGI OBAT
7. WAJIB MEMENUHI ADMINISTRASI JASA PETUGAS

Hak saya:

1. BERHAK UNTUK DIHARGAI SEBAGAIMANA MESTINYA SEBAGAI MANUSIA

SAAT DIRAWAT
2. BERHAK UNTUK MENENTUKAN PILIHAN ATAS JENIS PENGOBATAN YANG
DIJALANI
3. BERHAK MENOLAK MENJALANI BENTUK PENGOBATAN YANG DISARANI
4. BERHAK MENDAPATKAN REKAM MEDIS
5. BERHAK MENDAPAT JAMINAN ATAS KERAHASIAAN TENTANG YANG
TERCANTUM DALAM REKAM MEDIS
6. BERHAK UNTUK MENDAPATKAN PENJELASAN LENGKAP TENTANG
KONDISI PENYAKITNYA, LANGKAH PENGOBATAN MAUPUN DAMPAK
YANG MUNGKIN TIMBUL DARI TINDAKAN MEDIS
7. BERHAK MEMILIH TENAGA MEDIS BILA MEMUNGKINKAN

Rumah sakit rujukan yang bekerjasama dengan Puskesmas Perawatan Mampu Poned Kibang
Budi Jaya adalah :
1. RSUD Tulang Bawang Barat
2. RS Mutiara Bunda
3. RS Penawar Medika
4. RS Yukum Medical Centre
5. RS Mardi Waluyo

Petugas Kesehatan Kibang Budi Jaya,..................................

Pasien/Keluarga pasien

..................................... .....................................................