CHECKLIST PEMAHAMAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Nama : Jenis Kelamin :

Alamat : Usia :

No. Telp/ HP : Tanggal :

Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan penilaian Bapak/Ibu/Sdr/Sdri

No. Jenis Pemahaman Jumlah Responden

Paham Tidak Paham

1 Pemahaman Hak dan Kewajiban
pasien
2 Pemahaman Tujuan Kegiatan
3 Pemahaman tata nilai puskesmas
Total

CHECKLIST PEMAHAMAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Nama : Jenis Kelamin :

Alamat : Usia :

No. Telp/ HP : Tanggal :

Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan penilaian Bapak/Ibu/Sdr/Sdri

No. Jenis Pemahaman Jumlah Responden

Paham Tidak Paham

1 Pemahaman Hak dan Kewajiban
pasien
2 Pemahaman Tujuan Kegiatan
3 Pemahaman tata nilai puskesmas
Total