Anda di halaman 1dari 1

BIODATA BIODATA

SURAT KETERANGAN SEHAT (KIR) SURAT KETERANGAN SEHAT (KIR)

(Di Isi Oleh Pemohon) (Di Isi Oleh Pemohon)


NAMA : ......................................................... NAMA : .........................................................

ALAMAT : .......................................................... ALAMAT : ..........................................................

TTL : ......................................................... TTL : .........................................................

PEKERJAAN : .......................................................... PEKERJAAN : ..........................................................

PENDIDIKAN PENDIDIKAN
TERAKHIR : .......................................................... TERAKHIR : ..........................................................

KEPERLUAN : .......................................................... KEPERLUAN : ..........................................................

(Di Isi Oleh Petugas) (Di Isi Oleh Petugas)


GOLONGAN DARAH : .................................................... GOLONGAN DARAH : ....................................................

BERAT BADAN : ......................................................... BERAT BADAN : .........................................................

TINGGI BADAN : ......................................................... TINGGI BADAN : .........................................................

TEKANAN DARAH : ....................................................... TEKANAN DARAH : .......................................................

BUTA WARNA : YA / TIDAK BUTA WARNA : YA / TIDAK

(SERAHKAN KE TATA USAHA) (SERAHKAN KE TATA USAHA)

BIODATA BIODATA
SURAT KETERANGAN SEHAT (KIR) SURAT KETERANGAN SEHAT (KIR)

(Di Isi Oleh Pemohon) (Di Isi Oleh Pemohon)


NAMA : ......................................................... NAMA : .........................................................

ALAMAT : .......................................................... ALAMAT : ..........................................................

TTL : ......................................................... TTL : .........................................................

PEKERJAAN : .......................................................... PEKERJAAN : ..........................................................

PENDIDIKAN PENDIDIKAN
TERAKHIR : .......................................................... TERAKHIR : ..........................................................

KEPERLUAN : .......................................................... KEPERLUAN : ..........................................................

(Di Isi Oleh Petugas) (Di Isi Oleh Petugas)


GOLONGAN DARAH : .................................................... GOLONGAN DARAH : ....................................................

BERAT BADAN : ......................................................... BERAT BADAN : .........................................................

TINGGI BADAN : ......................................................... TINGGI BADAN : .........................................................

TEKANAN DARAH : ....................................................... TEKANAN DARAH : .......................................................

BUTA WARNA : YA / TIDAK BUTA WARNA : YA / TIDAK

(SERAHKAN KE TATA USAHA) (SERAHKAN KE TATA USAHA)

Anda mungkin juga menyukai