REKOMENDASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

PESERTA PRB/PROLANIS
BPJS KESEHATAN CABANG LHOKSEUMAWE

Nama : ..........................................................................................
No. Kartu JKN-KIS : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Nama Faskes : ..........................................................................................
No. Hp. : ..........................................................................................
Diagnosa Penyakit : Diabetes Melitus ( ) Hypertensi( )*(coret salah satu)
Hasil Pemeriksaan GDP : ..................................... (Wajib diperiksa di FKTP)
Pemeriksaan TD : .................................... (Wajib diperiksa di FKTP)
Berat Badan (BB) : ..................................... (Wajib diperiksa di FKTP)
Tinggi Badan (TB) : .................................... (Wajib diperiksa di FKTP)
Lingkar Pinggang (LP) : .................................... (Wajib diperiksa di FKTP)

Dengan ini merekomendasikan atas peserta yang tersebut diatas untuk dapat
diperiksakan:
Pemeriksaan Kimia Darah : Ya Tidak
 HbA1C  
Pemeriksaan Ginjal :  
 Microalbuminuria  
 Ureum
 Kreatinin  
Pemeriksaan Kolesterol Lengkap :  
 Kolesterol Total  
 Kolesterol LDL  
 Kolesterol HDL  
 Trigliserida  

Demikian disampaikan, terimakasih

………….., …………………2022
Dokter yang merekomendasi

Persetujuan:
( ……………………………………. )
Nama Jelas dan Stempel FKTP

( .......................................................... )
BPJS Kesehatan
 FORMULIR PERMOHONAN
PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANGDAN PENDAFTARAN
PESERTA PROLANIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ......................................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................................
No. Kartu JKN-KIS : ......................................................................................................
No. NIK (No. KTP Elektronik) : ......................................................................................................
Diagnosa Penyakit : Diabetes Melitus ( ) Hypertensi( )* (coret salah satu)
Nama Klub : ......................................................................................................
Nama Faskes : ......................................................................................................
Alamat Rumah : ......................................................................................................
......................................................................................................
No. Telp/ HP yang dapat dihub. : ......................................................................................................
Email : ......................................................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri memohon kepada BPJS Kesehatan untuk
mendapatkan pelayanan pemeriksaan penunjang Prolanis atas diri saya. Sehubungan
dengan permohonan saya tersebut, dengan ini saya menyatakan bahwa kesediaan atas
data kesehatan serta hasil pemeriksaan diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter dan
BPJS Kesehatan dalam rangka analisa kesehatan BPJS Kesehatan.

……………….., …………..2022
Yang membuat pernyataan

(………………………………..)
Peserta PROLANIS