Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMINTAAN PELAYANAN REFRAKSI DAN OPTISI

Kepada : Optik ………………………………………

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : ……………………………………………………..

Umur :……………………………………………………..

No. Kartu :……………………………………………………..

Diagnosa : ……………………………………………………..

No. Kunjungan p-care :……………………………………………………..

Kelas Perawatan :……………………………………………………..

Atas bantuannya diucapkan terima kasih

Palembang, 2022

(dr. ………………………………………)

PUSKESMAS/KLINIK/DPP

................................................

Pro : ........................................................ Palembang, ...............2022


Umur : .............................................................
Nomor JKN : ............................................................
( dr....................................)

Anda mungkin juga menyukai