R / KACAMATA NO.

: ……………………… Surakarta, …………………………

Vitrum Spher Vitrum Cylinder Axis Distant Vitror

Occulus
Dextrum
Occulus
Sinistrum

Dokter

____________________

Pro : Tn / Ny / Sdr ………………………………

R / KACAMATA NO. : ………………………… Surakarta, …….……………….

Vitrum Spher Vitrum Cylinder Axis Distant Vitror

Occulus
Dextrum
Occulus
Sinistrum

Dokter

__________________

Pro : Tn / Ny / Sdr ………………………………..

 SURAT PERMINTAAN PELAYANAN REFRAKSI DAN OPTISI

Yth. Refraksionis Optisien

Optik Pranoto Solo
Di tempat

Mohon pemeriksaan refraksi optisi sampai dengan penentuan koreksi lensa peserta
JKN berikut :
Nama : ……………………………………………………………………………………………
No Kartu JKN : ……………..................................................................................
Umur : ……….. tahun
Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………
Telah diberikan/dilakukan : ……………………………………………………………………………………………

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih.

Surakarta,

____________________

SURAT JAWABAN PERMINTAAN PELAYANAN REFRAKSI DAN OPTISI

Yth. dr. ……………………………..
PKM Manahan
di tempat

Berdasarkan hasil pemeriksaan refraksi dan optisi peserta atas nama:

Nama : …………………………………………………………………………………………………...
No Kartu JKN :……………………………………………………………………………………………………
Umur : ……….. tahun
Didapatkan hasil bahwa peserta menderita gangguan refraksi berupa: ………………………………………….
Sehingga perlu ditatalaksana dengan pemberian kacamata sebagai berikut:

Visus : OD …… OS ……
Vitrum Spher Vitrum Cylinder Axis Distant Vitror

Occulus
Dextrum
Occulus
Sinistrum
Keterangan lain :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Surakarta,

______________________