SURAT PERMINTAAN PELAYANAN REFRAKSI DAN OPTISI

Kepada : Optik Internasional Sekip

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : ……………………………………………………..

Umur :……………………………………………………..

No. Kartu :……………………………………………………..

Diagnosa : ……………………………………………………..

No. Kunjungan p-care :……………………………………………………..

Kelas Perawatan :……………………………………………………..

Atas bantuannya diucapkan terima kasih

Palembang, 2023

(dr. ………………………………………)

PUSKESMAS/KLINIK/DPP

BP NAYAKA HUSADA-02

FORMULIR RESEP KACAMATA

Pro : ............................................................. Palembang, .....................2023

Umur : .............................................................
Nomor JKN : ............................................................
( dr....................................)