Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMINTAAN PELAYANAN REFRAKSI DAN OPTISI

Kepada: Optiik………………

Mohon pemeriksaan dan penangaan lebih lanjut pasien:

Nama :…………………………………………………………….

Umur :…………………………………………………………….

No. Kartu :……………………………………………………………..

Diagnosa :……………………………………………………………..

No. Kunjungan P-Care :……………………………………………………………..

Kelas Perawatan :……………………………………………………………...

Atas Bantuannya diucapkan terima kasih.

Palmbang,

………………………………………………………

SURAT PERMINTAAN PELAYANAN REFRAKSI DAN OPTISI

Kepada: Optiik………………

Mohon pemeriksaan dan penangaan lebih lanjut pasien:

Nama :…………………………………………………………….

Umur :…………………………………………………………….

No. Kartu :……………………………………………………………..

Diagnosa :……………………………………………………………..

No. Kunjungan P-Care :……………………………………………………………..

Kelas Perawatan :……………………………………………………………...

Atas Bantuannya diucapkan terima kasih.

Palmbang,

………………………………………………………

Anda mungkin juga menyukai