RESUME MEDIS

Nama Pasien : …………………………………………………… No.Jaminan : …………………………………

Umur/ Jenis Kelamin : …………………... Th/…………………… Tgl.Masuk : …………………………………
Agama : ………………………………………………….. Tgl.keluar : …………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………….. Dokter Pengirim : …………………………………
Alamat : ………………………………………………….. Dokter Yang Merawat:………………………….

Alasan Datang Ke RS : □ Penyakit □ KLL □ Kecelakaan Kerja □ Kecelakaan Lain □ VR

Rujukan : □ Ya,dari Poliklinik UII/Dokter : ………………………………………………………….

□ Ya,dari RS/Puskesmas/Dokter : ………………………………………………………….
□ Tidak,datang sendiri/diantar : ………………………………………………………….

1.JENIS KASUS

□ Bedah : □ Trauma □ Non Trauma

□ Non Bedah : □ Interna □ Anak □ Obsgin □ Lainya :…………………………

2.DIAGNOSA AWAL

a.Anamnesisi Singkat : ………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………
b.Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum Penderita : ………………………………………………………………………..

□ Tensi : ………….. mmHg □ Nadi : …………... X/Menit □ BB : ………… Kg

□ Suhu : …………… °C □ Nafas: …………... X/Menit □ TB : …………Cm

c.Laboratorium :………………………………………………………………………………………………………………………

d.Pemeriksaan Radiologi : ……………………………………………………………………………………………………………………..

e.Pemeriksaan Lainnya : ……………………………………………………………………………………………………………………..

3.TERAPI/TINDAKAN
Terapi/Tindakan Yang diberikan : ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
4.DIAGNOSIS AKHIR :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kategori Kasus : □ Akut □ Subakut □ Kronis

5.TINDAKAN LANJUT

□ Sembuh □ Dipulangkan,untuk kontrol/berobat jalan periodik tiap : ……………………

□ Dirujuk ke :………………... atas dasar : □ Tempat penuh □ Pengobatan lebih lanjut

Sambirejo,……………………......….,20…..
Dokter yang merawat

(……………………………………….……………….)