PEMBERIAN PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN/KELUARGA INTERDISIPLIN

Nama
TanggalLahir
JenisKelamin

:
:
:

Pengkajiantambahan :
Bahasa
Cemas
Pendengaran
Emosi
Masalah penglihatan
Bicara
Kognitif
Hilang memori
Tidak ada partisipasi dari
caregive
Secara fisio logika tidak mampu
belajar
Tidak ditemukan hambatan
belajar
Motivasi buruk
Metode / carabelajar yang disukai :
1. = Audio
2. = Demonstrasi
3. = Lisan
4. = Tulisan
5. = Visual
Keterangan :
:
: Beritanda atau O

No. RekamMedis
:
Ruang
:
Kelas
:
Instalansi
:
Pengkajian / assessment:
Bicara :
Normal
Serangan awal gangguan bicara,
kapan ____________________
Bahasa sehari-hari :
Indonesia,aktif/pasif
Daerah, jelaskan
_______________________
Inggris, aktif/pasif
Lainnya_________
Perlu penterjemah :
Tidak
Ya, Bahasa asing
________________________
Bahasaisyarat :
Tidak
Ya
tingkatpendidikan :
TK
SD
SMP
SMA
Diploma
Sarjana
Lain-lain ___
__
Agama :
Islam
Protestan
Katolik
Hindu
Budha
Lain-lain _______
Nilai-nilai pasien :
Modern
Moderat
Dan budaya
Konvensional
Kesedian menerima informasi :
Ya
Tidak _____________________________
Potensional Kebutuhan Pembelajaran :
Proses penyakit
Pengobatan / TindakanTerapi / obat
Nutrisi
Alat bantu medik
Lain-lain, jelaskan _________________

PenerimaPendidikan :
P = Pasien
K = Keluarga
L = Lain-lain

Tingkat Pemahaman :
1 = EdukasiPertama
2 = Re-edukasike 2/3 ataulebih

EvaluasiRespon :
1 = Tidakmengerti
2 = Menyatakanpaham
3 = Mampumenjelaskan
4 = Mampudemontrasi / simulasi

Nama&TandaTangan
Isi PendidikanKesehatan
Profesi /
Perihal

P
K
L

P
K
L

P
K
L

1
2
3
4
5

1
2
3
4
5

1
2
3
4
5

DPJP /
DokterUmum

Perawat
Bidan

Farmasi

PemberianEdukasi

Penjelasan penyakit, penyebab, tanda gejala,

prognosa
Hasil pemeriksaan
Tindakan medis (operasi)
Nama dan kegunaan obat high alert (contoh :
kemoterapi)
Perkiraan hari rawat
Penjelasan komlikasi yang mungkin terjadi
Penundaan / terlambat pelayanan, alasan,
alternative layanan

Pendidikan kesehatan tentang :

Penanganan & cara perawatan dirumah
Perawatan luka
Alat-alat yang perlu disiapkan dirumah
Informasi pasien baru
Keamanan penggunaan alat-alat kesehatan
(infuse pump, siringe pump, dsb)
Prosedur tindakan / kedokteran yang tidak
perlu informed consent (Infuse line, Foley
Catather, Naso gastric tube sesuai kebijakan)
Lain-lain
....................
Aturan dan cara pemakaian obat hight alert
Efek samping dan interaksi obat hight alert

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4

PenerimaEdukasi

ISI PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama&TandaTangan
Profesi / Perihal

P
K
L

1
2
3
4
5

Nutrisionis

Diet dan Nutrisi

Konsultasi gizi rawat inap
Konsultasi gizi rawat jalan
..

1
2
3
4

P
K
L

1
2
3
4
5

Manajemen
nyeri

Farmakologik : obat oral/injeksi/sedasi

Perawatan latihan nafas dalam
Distraksi
Pengalihan perhatian, evaluasi nyeri sesuai derajatnya
.

1
2
3
4

P
K
L

1
2
3
4
5

Penunjangmedik

Persiapan pemeriksaan radiodiagnostik

Persiapan pengambilan darah/urin/sampel lainnya
..

1
2
3
4

P
K
L

1
2
3
4
5

Rohaniawan

Bimbingan rohani doa

Konseling spiritual akhir hayat
.

1
2
3
4

P
K
L

1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5

Rehabilitasi
medis

Konsultasidari :
Kedokteranrehabilitasi medic
Fisioterapi
.

1
2
3
4

Kebersihan diri

Cara cucitangan
Etika batuk
Cara buang sampah medis dan non medis
Tempat toileting
..

1
2
3
4

Lain-lain

Hak dan kewajiban Pasien

Jam konsultasi,biaya, tatatertib, fasilitas RS
.
.
.

1
2
3
4

P
K
L

P
K
L