RESUME MEDIS (CATATAN: TULISAN HARUS BISA TERBACA)

Tanggal Masuk : Identitas :

Tanggal Keluar
Ruang Rawat Terakhir :
: Nama
Nomor RM :
: RM
Alergi obat: .......................................... Jaminan :
Tgl lahir :
Jenis kelamin :
36
Anamesis (terkait alasan masuk rumah sakit dan keluahan yang penting) Hasil pemerikasaan diagnosis dan
data penting lainnya

Pemeriksaan fisik

Terapi

Diagnosis Utama ICD

Diagnosis Sekunder

Tindakan

Kondisi saat pulang (pilih salah satu) Pengobatan dilanjutkan di...

Sembuh Pulang APS Kontrol Poli Klinik...... lainnya ...........

Perbaikan Meninggal Dunia
Rujuk Ke RS Lain Lainnya Tanggal ....................

Obat Pulang DPJP (Nama&Ttd) Saksi/Kel Px Pasien

(Nama&Ttd) (Nama&Ttd)
Nama obat Dosis (...x...) Jumlah Ket.lain

Dibuat Pada Dibuat Pada Dibuat Pada

Tanggal.......... Tanggal.......... Tanggal..........

Dibuat 3 rangkap : 1. Rekam medis 2. Penjamin 3. Pasien 0001/Rev.02/RI/2018