RS.

ADVENT BANDUNG
PENGISIAN RESUME MEDIS
No. Dokumen : No. Revisi Halaman
2 1 dari 4

Ditetapkan Oleh,
Direktur
Standar Prosedur Tanggal Terbit

Operasional 9 Agustus 2022

Dr. Alvin N. Lekonardo Rantung, Sp.KFR
NIK.

PENGERTIAN Resume medis merupakan suatu bagian dari rekam medis yang merangkum
sebab pasien masuk rumah sakit, temuan signifikan, prosedur yang
dijalankan, pengobatan yang diberikan, kondisi pasien saat pulang, dan
instruksi-instruksi khusus lainnya yang diberikan kepada pasien atau keluarga
pasien.
1. Menjamin kontinuitas asuhan setelah pasien meninggalkan rumah sakit.
TUJUAN
2. Sebagai informasi medis bagi pihak asuransi/kontraktor penanggung
jawab pasien.
3. Sebagai informasi bagi pasien dan keluarganya mengenai kondisi medis
pasien dan hal-hal lain yang terkait.

KEBIJAKAN SK Direktur tentang Pedoman Pelayanan Pasien

1. Untuk pasien rawat inap yang pulang dengan seijin dokter penanggung
PROSEDUR
jawab pasien (DPJP), resume medis disiapkan sebelum pasien pulang
atau pada saat pasien diperkirakan sudah dapat pulang keesokan harinya.
2. Resume medis pasien pulang dibuat secara elektronik menggunakan
SIMRS ICHA sebanyak rangkap dua, untuk rekam medis dan untuk
pasien/keluarganya.
3. Perawat/ perawat penanggung jawab (PPJ) memberikan resume medis
pada pasien/keluarga pasien, baik pemberi dan penerima membubuhkan
tanda tangannya pada formulir resume medis tersebut.
4. Apabila pihak kontraktor penanggung jawab pasien/ asuransi
membutuhkan resume medis, maka salinan resume medis akan diberikan
oleh bagian rekam medik sesuai peraturan yang berlaku.
5. Resume medis untuk praktisi kesehatan harus disertai surat pengantar dan
surat tanda terima dari pihak rumah sakit ditujukan kepada praktisi
RS. ADVENT BANDUNG
PEMBERIAN INSTRUKSI MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi Halaman

xxxxxx 2 dari 4

kesehatan.
6. Resume medis diisi oleh DPJP, dokter jaga atau PPJ sesuai petunjuk teknis
pengisian resume medis (terlampir).
7. Dalam hal DPJP berhalangan atau kondisi darurat, maka dokter jaga boleh
melengkapi resume medis setelah berkoordinasi dengan DPJP. Hasil
koordinasi dengan DPJP dicatat juga di catatan perkembangan pasien
terintegrasi (CPPT). Dokter jaga membubuhkan tanda tangan atas nama
DPJP di kolom DPJP dengan contoh sbb:

“Atas nama dr. X (DPJP)

(TTD dr jaga)
Nama dr jaga

8. Untuk pasien rawat inap yang pulang paksa, resume medis dapat diambil
1 x24 jam setelah pasien pulang dengan pendistribusian formulir yang
sama.
1. Staf Medis
UNIT TERKAIT
2. Keperawatan
3. Instalasi Rekam Medis
Lampiran:
PETUNJUK TEKNIS (JUKNIS) PENGISIAN FORM RESUME
Cara Pengisian:
KOLOM IDENTITAS PASIEN (Diisi / Tempelkan stiker pasien).
No. RM *
Nama Pasien*
Jenis Kelamin*
Umur/Tanggal Lahir*
Tanggal Masuk/Jam*
Tanggal Keluar/Jam*
Riwayat Kamar Tidur*
Dokter/ Dokter Penanggung
Jawab (DPJP) *
Indikasi Pasien Rawat †
Riwayat kesehatan†
Pemeriksaan Fisik†
Pemeriksaan Diagnostik†
Komorbiditas Lain†
Terapi*
Tindakan†
Obat Pulang*†
Diagnosis Klinis†
 Diagnosis Utama
 Diagnosis Sekunder
Kondisi Pasien*
MEDIS
: Pastikan No RM sesuai.
: Pastikan Nama Pasien sesuai.
: Pastikan jenis kelamin sesuai.
: Pastikan umur/tanggal lahir sesuai.
: Diisi tanggal dan jam saat pasien opname.
: Diisi tanggal dan jam saat pasien dipulangkan.
: Pastikan kamar tidur sesuai.
: Diisi nama dokter yang menjadi penanggung jawab utama pasien.
: Diisi dengan alasan/indikasi yang mengharuskan pasien dirawat.
: Diisi dengan riwayat kesehatan pasien selama ini.
: Diisi dengan hasil pemeriksaan fisik yang menunjang diagnosis.
: Diisi dengan hasil pemeriksaan penunjang laboratorium/radiologi dan lain-lain
yang menunjang diagnosis.
: Diisi dengan komorbiditas yang diderita saat ini.
: Diisi dengan obat-obatan yang diberikan selama pasien dirawat.
: Diisi dengan prosedur/tindakan yang diberikan kepada pasien selama dirawat.
: Diisi dengan obat-obatan yang akan dilanjutkan diberikan setelah pasien pulang
dari perawatan di RS. Obat-obatan dirinci dalam nama obat, jumlah obat, dosis,
frekuensi pemberian, cara pemberian, jam pemberian, dan petunjuk khusus
(bila ada).
: diagnosa yang memiliki tanggung jawab utama sehingga pasien menerima
segala tindakan perawatan/ berbagai bentuk tes pemeriksaan atau yang paling
banyak menggunakan resources (SDM, BMHP, tes pemeriksaan, pengobatan).
Diisi dengan diagnosa selain diagnosa utama atau diagnosa yang sudah ada
: sebelum pasien dirawat.
: Diisi cara keluar pasien (pulang seizin dokter/rujuk/pulang paksa/meninggal
dunia/pulang kondisi khusus). Bila ada Covid-19, ditentukan statusnya
 (suspect/confirm), komorbidnya, status keluarnya
(sembuh/APD/meninggal/dirujuk/isolasi mandiri/APS/discarded)
Diisi keadaan umum pasien saat pulang (baik/sedang/buruk) disertai kondisi
kesadaran (composmentis/apatis/somnolen/delirium/sopor/coma), tekanan
darah, nadi, respirasi, suhu dan mobilisasi saat pulang (mandiri/dibantu
Sebagian/dibantu penuh). Diisi juga apabila ada alat bantu (tongkat/kursi
roda/branchard/walker) atau alat medis yang terpasang (iv kateter/dobel
lumen/NGT/oksigen/kateter urine/dsb)
Apabila pasien meninggal dunia, dicentang waktu, apakah pasien meninggal
dunia sebelum 48 jam atau sesudah 48 jam.
Instruksi /Tindak Lanjut† : Diisi dengan instruksi-instruksi (bila ada) yang diberikan setelah pasien dirawat
di RS, termasuk:
 Waktu kontrol balik ke dokter.
 Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan sewaktu kontrol balik.
 Waktu berkunjung ke bagian Fisioterapi.
 Diet selama di rumah.
 Latihan-latihan yang harus dilakukan di rumah.
 Edukasi pasien.
 Hal-hal yang harus diperhatikan apabila pasien harus balik kembali ke
RS.
Note:

1. Resume medis wajib ditandatangani oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP) dan pasien/wali.
Diberikan setelah pasien pulang dari RS.
2. (⁕) = boleh dilengkapi oleh perawat incharge atau dokter jaga tapi wajib diperiksa kembali oleh
DPJP.
3. (†) = diisi oleh DPJP utama, tapi bila berhalangan atau dalam keadaan mendesak, dokter jaga
boleh melengkapi resume medis sesuai SOP Pengisian Resume Medis.
4. Apabila ada kolom yang tidak dapat diaplikasikan, harus dicoret garis datar, jangan dikosongkan.