RSUD SUMEDANG

PROSEDUR

No Dokumen

Status Revisi

Tanggal Berlaku :
Halaman

Disiapkan oleh
dr.Yosef Sholeh K

PENDOKUMENTASIAN
REKAM MEDIS PASIEN
RAWAT INAP

Ka. Unit Casemix

Disetujui oleh

Disyahkan oleh

dr.Dody Farmawan
Wadir Pelayanan Medis

dr.Hilman Taufik
Direktur

Pengertian

suatu sistem pencatatan data kesehatan pasien mulai dari masuk ke rumah
sakit, selama perawatan di rumah sakit, hingga akhirnya pulang dari rumah
sakit.

Tujuan

untuk memberikan identitas pada pasien, untuk kepentingan administrasi,

untuk kepentingan bagian keuangan dalam melakukan klaim, untuk
kepentingan hukum.

Kebijakan
Perlengkapan

Formulir Rekam Medis

Prosedur
1. Identitas
a. Masukkan identitas pasien (oleh petugas pendaftaran).
b. Meliputi data pasien, nama, tanggal lahir, alamat.
c. Dicatat di form identitas pasien dan diinput ke komputer.
2. Anamnesa
Dokter atau perawat menuliskan riwayat perjalanan penyakit
pasien mulai dari adanya keluhan hingga datang ke rumah sakit
untuk memperoleh pengobatan.
3. Pemeriksaan Fisik
Dokter menuliskan hasil pemeriksaan fisik yang ditemukan,
terutama yang menyokong terhadap penegakkan diagnosa.
4. Pemeriksaan Penunjang
Dokter menuliskan hasil pemeriksaan penunjang, terutama yang
menyokong terhadap penegakkan diagnosa.
Jika terdapat perbedaan antara hasil ekspertise dokter di bagian
penunjang medis dengan pendapat DPJP terhadap hasil
pemeriksaan penunjang, maka DPJP harus menuliskan
pendapatnya mengenai hasil pemeriksaan di rekam medis

5. Diagnosa
Dokter menuliskan diagnosa sesuai dengan benang merah yang
tergambar dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan hasil
pemeriksaan penunjang.
6. Terapi
Dokter menuliskan terapi yang diberikan sesuai dengan diagnosa
yang ditegakkan.
7. Persetujuan/Penolakan Tindakan Medis
Jika pasien memerlukan suatu tindakan medis, maka DPJP
memberikan informed consent terlebih dahulu kemudian pasien
atau keluarga menyetujui atau menolak dilakukan tindakan dan
tertulis dalam formulir ini.
8. Catatan Observasi klinis
DPJP menulis catatan perkembangan pasien, baik dari sisi klinis
maupun diagnostik dan terapi.
9. Resume Medis
Pada saat pasien keluar dari rumah sakit, dokter menuliskan
resume medis pasien secara singkat dan jelas mulai dari
anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosa,
dan terapi.
Dibuat segera setelah pasien pulang/dipulangkan.
# Catatan tambahan:
Pencatatan dilakukan dengan tulisan yang jelas dan mudah
terbaca.
Lembar rekam medis, terutama yang carbonized, tidak
digunakan sebagai alas pada saat menulis lembar yang lain
karena akan mengganggu terhadap pembacaan.

Unit Terkait

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Instalasi Rekam Medik

Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Rawat Inap
Komite Medik
SMF