Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TALAUD

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGARAN
Alamat : Jln. Desa Mangaran, Kec. Kabaruan

SURAT PENGANTAR
Nomor : ……/ PKMM/ SP/ …. / 20..

Kepada
Yth. BPJS Kesehatan
Cabang Manado
Di –
Manado

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien peserta penyakit kronis :

Nama : ………………………………………
Umur : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Diagnosa : ………………………………………

Untuk dibuatkan kartu kronis dengan resep sebagai berikut :


………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Mangaran, …………………….20..
Dokter Pemeriksa,

Anda mungkin juga menyukai