DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGARAN
Alamat : Jln. Desa Mangaran, Kec. Kabaruan
SURAT PENGANTAR
Nomor : ……/ PKMM/ SP/ …. / 20..
Kepada
Yth. BPJS Kesehatan
Cabang Manado
Di –
Manado
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien peserta penyakit kronis :
Nama : ………………………………………
Umur : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Diagnosa : ………………………………………
Mangaran, …………………….20..
Dokter Pemeriksa,