PUSKESMAS BAYAT
KECAMATAN BELANTIKAN RAYA
Alamat : Jl. Pasir putih No 02 Desa Bayat Kode Pos 74666
Email : puskesmasbayatlamandau@gmail.com
Nama : ................................................................................
Alamat : ..............................................................................
Dalam hal ini bertindak sebagai Dokter Puskesmas Bayat, dengan ini menyatakan
bahwa pasien tersebut di bawah ini:
Nama :…………………………………………………………
Umur :………………………………………………………….
Jenis Kelamin :……………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………….
No RM :………………………………………………………….
Diagnosa :………………………………………………………….
Bayat, ..........................................