Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS BAYAT
KECAMATAN BELANTIKAN RAYA
Alamat : Jl. Pasir putih No 02 Desa Bayat Kode Pos 74666
Email : puskesmasbayatlamandau@gmail.com

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................

Alamat : ..............................................................................

Dalam hal ini bertindak sebagai Dokter Puskesmas Bayat, dengan ini menyatakan
bahwa pasien tersebut di bawah ini:

Nama :…………………………………………………………
Umur :………………………………………………………….
Jenis Kelamin :……………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………….
No RM :………………………………………………………….
Diagnosa :………………………………………………………….

Dalam mengobati penyakitnya memerlukan Rawat Inap di Puskesmas Bayat.


Demikian Surat Perintah Rawat Inap dibuat agar dapat dilaksanakan

Bayat, ..........................................

dr. Santor E Panggabean

NIP. 19900607 201903 1 016

Anda mungkin juga menyukai