RUJUKAN INTERNAL

RAWAT JALAN PUSKESMAS BAYAT

Kepada Yth.............................
Di PUSKESMAS BAYAT
Bersama Ini Mohon Konsul Dan Tindakan Kepada Pasien :
NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
Konsultasi yang dianjurkan :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL ADVIS/TINDAKAN

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Tapin Bini,..................................
Dokter yang merawat Petugas........................................

NIP. NIP.