PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGETAS
Jl. Raya Pituruh km 1 Karanggetas

SURAT KETERANGAN PESERTA

No. Rujukan : 440/ /2015

Puskesmas/dokter kel. : Karanggetas Kode PPK : 11191324

Kabupaten/kota : Purworejo

Kepada Yth. Ts dr. Poli .........................

RSU .......................................................
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita
Nama : Umur : Tahun
No. Kartu BPJS : Status : Utama/Tanggungan L/P
Diagnosa :
Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Karanggetas, ............................ 2015

Dokter yang memeriksa

Dr. TRI BUDIARTI

NIP. 19840128 201101 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGETAS
Jl. Raya Pituruh km 1 Karanggetas

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 440 / /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
seksama terhadap :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dan pada hari ini kami dapatkan bahwa saudara yang bersangkutan tersebut :
Dalam keadaan sehta ;
Surat keterangan ini sebagai syarat
........................................................................................................................................
Demikian keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah waktu
menerima jabatan.
Harap menjadikan maklum.

Tinggi badan : cm Karanggetas,

Berat badan : kg Dokter yang memeriksa
Tensi : / mm.Hg

dr. SURYADI
NIP. 19650405 200212 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGGETAS
Jl. Raya Pituruh km 1 Karanggetas

Nomor :
Lamp. : Kepada :
Hal : Rujukan penderita Yth. : ................................................
................................................
di : .........................................
Bersama ini kami kirimkan pasien :
Nama : ..............................................................................................
Umur : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
..............................................................................................
Diagnosa : ..............................................................................................
..............................................................................................
Terapi : ..............................................................................................
Demikian atas menjadi periksa dan terima kasih.

Pituruh ..................................
Yang mengirim

Dr. TRI BUDIARTI

NIP. 19840128 201101 2 005
DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KAB. PURWOREJO DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KAB. PURWOREJO
UPTD PUSKESMAS KARANGGETAS UPTD PUSKESMAS KARANGGETAS
PITURUH PITURUH

SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT

Dengan ini menerangkan bahwa : Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Sehubungan dengan sakitnya perllu istirahat : Sehubungan dengan sakitnya perllu istirahat :
Selama .......................... (.................) hari, terhitung Selama .......................... (.................) hari, terhitung
mulai tanggal ......................... s/d .....................20..... mulai tanggal ......................... s/d .....................20.....
Harap yang berkepentingan maklum. Harap yang berkepentingan maklum.
Terima kasih Terima kasih

....................., .....................20..... ....................., .....................20.....

Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

Dr. TRI BUDIARTI Dr. TRI BUDIARTI

NIP. 19840128 201101 2 005 NIP. 19840128 201101 2 005