PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JETIS
Jln. P. Diponegoro No. 91 Yogyakarta Kode Pos : 55231
Telp.:(0274) 554 801 Fax : (0274) 554 801 Ext 806
E MAIL : puskjt@jogjakota.go.id
HOT Line SMS : 08122780001 HOT LINE E MAIL : upik@jogjakota.go.id
WEB SITE : www.jogjakota.go.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JETIS KOTA YOGYAKARTA

NOMOR TAHUN 2015

TENTANG

ISI REKAM MEDIS

KEPALA PUSKESMAS JETIS KOTA YOGYAKARTA,

Menimbang : a. Demi terjaminnya mutu pelayanan kesehatan, maka perlu

menetapkan isi rekam medis di Puskesmas Jetis Kota Yogyakarta;
b. bahwa untuk keperluan tersebut pada butir a perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas Jetis Kota Yogyakarta
selaku Kepala Puskesmas Jetis Yogyakarta;
c. bahwa isi rekam medis harus diatur sebagai acuan bagi provider
pelayanan kesehatan di Puskesmas Jetis Kota;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004

tentang Pemerintah Daerah sebagaimana telah diubah beberapa
kali yang terakhir dengan Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;

3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 Tahun 2004 tentang

Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2013
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JETIS KOTA

YOGYAKARTA TENTANG AKSES TERHADAP REKAM
MEDIS DI PUSKESMAS JETIS YOGYAKARTA.

PERTAMA : Menetapkan Isi Rekam Medis Puskemas Jetis Yogyakarta

KEDUA : Isi rekam medis yang diatur adalah isi minimal yang harus dituliskan
oleh provider pelayanan kesehatan di Puskesmas Jetis Kota Yk

KETIGA :
KEEMPAT : Standar yang digunakan sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan
yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak ditapkan dengan ketentuan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan pada Keputusan ini, akan
dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Yogyakarta
Pada tanggal : 2 Januari 2015

dr. Ira Rachmasari

NIP. 19700702 200212 2 004

Tembusan:
Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta
2. Arsip

SEGORO AMARTO
SEMANGAT GOTONG ROYONG AGAWE MAJUNE NGAYOGYOKARTO
KEMANDIRIAN KEDISIPLINAN KEPEDULIAN - KEBERSAMAAN
 Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala Puskesmas JETIS
Tentang Jenis-jenis Pelayanan
Nomor : Tahun 2015
Tanggal : 2 Januari 2015

Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut
dengan peraturan tersendiri.

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya
memuat
a. identitas pasien;
b.tanggal dan waktu;
c.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d.hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e.diagnosis;
f.rencana penatalaksanaan;
g.pengobatan dan/atau tindakan;
h.pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien;
i.untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j.persetujuan tindakan bila diperlukan.

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat
a.identitas pasien;
b.tanggal dan waktu;
c.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d.hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;
e.diagnosis:
f.rencana penatalaksanaan;
g.pengobatan dan/atau tindakan;
h.persetujuan tindakan bila diperlukan;
i.catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
j.ringkasan pulang (discharge summary);
k.nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan;
l.pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m.untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:
4. a.identitas pasien;
b.kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c.identitas pengantar pasien;
d.tanggal dan waktu;
e.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f.hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g.diagnosis;
h.pengobatan dan/atau tindakan;
i.ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak
lanjut;
j.nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan;
k.sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain; dan
l.pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

5. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) ditambah denqan:
a.jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;
b.kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
c.identitas yang menemukan pasien;
6. Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat:
a.identitas pasien;
b.diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
c.ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan, dan tindak lanjut; dan
d.nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

Ditetapkan di Yogyakarta
Pada tanggal : Januari 2015

dr. Ira Rachmasari

NIP. 19700702 200212 2 004